乳腺癌術后的患肢上臂繃帶固定對術后并發癥影響研究

莫丹 英旻

【摘要】目的：對比乳腺癌根治術后患側上肢固定與否對術后引流總量、帶管天數、皮下積液發生率的影響。方法：262例乳腺癌改良根治術后患者隨機分兩組：131例術后第二天起用繃帶將患肢上臂捆綁于軀干，131例術后不予固定上肢，僅口頭叮囑患者限制上肢活動。結果：捆綁組和對照組引流總量、帶管時間及皮下積液的發生率均存在統計學差異（P<0.05）。結論：乳腺癌改良根治術后患者捆綁患肢上臂能有效減少引流總量、縮短帶管時間、減少皮下積液的發生率，且方法簡單易用，具有一定的臨床應用價值。

【關鍵詞】乳腺癌；改良根治術；皮下積液

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）02-0010-02

乳腺癌是目前世界上婦女的第一殺手。在我國，其發病率逐年上升，已躍居女性惡性腫瘤發病率的第二位，并在一些大城市（如北京、上海等）上升至首位[1]。目前，乳腺癌的治療方式提倡綜合治療，但手術仍是其極為重要的一部分。其中，乳腺癌改良根治術為目前最為常用的術式。該術式一個最常見的術后并發癥為皮下積液 [2]。據文獻報道，皮下積液的發生率約占6%～42%。好發部位為腋下，鎖骨下，肋弓上和胸骨旁。皮下積液使皮瓣漂浮，增加切口張力，減少皮瓣血運，影響切口愈合，并且易誘發感染，導致皮瓣壞死，推遲了術后放療、化療等綜合治療措施的實施，增加了術后復發轉移的危險。同時，皮下積液還延長了住院日數，增加患者的痛苦和經濟負擔。減少術后皮下積液的發生是關系到提高患者的生存質量，生存率的常見問題之一。通過臨床觀察發現，乳癌術后皮下積液與包括皮瓣設計，手術方式，引流方式，包扎方式，患者身體情況等很多因素有關。其中，有的學者認為術后患肢制動可減少皮下積液的發生率[3][4]。本文就是通過對比兩組情況基本相同的乳腺癌改良根治術后患者，采用不同的患肢固定方式其皮下積液的發生率，從而探討術后患肢固定方式對皮下積液產生的影響。

1.資料和方法

1.1臨床資料：

2010年1月～2011年3月北京腫瘤醫院乳腺中心和云南省楚雄州人民醫院乳腺外科共入組262位乳腺癌患者，均是女性，年齡37～69歲，平均45.6歲，均無糖尿病。患者手術方式均為改良根治術，刀片銳性分離皮瓣，電刀分離腺體和胸大肌，嚴密止血，皮釘或4號絲線間斷縫合皮膚，不予多點U型縫合固定皮瓣，不予縫合背闊肌和前鋸肌。胸帶，棉墊加壓包扎。術后引流方式為胸骨旁及腋下雙引流管，引流瓶持續負壓引流。拔管指征為術后大于4天，引流量小于20ml。采取隨機抽樣方法，將262名術后患者隨機分為捆綁組與對照組進行監測，記錄每日引流量、拔管時間、皮下積液的發生情況。

1.2 研究方法

制動組患者術后第二天起使用繃帶將術側上肢上臂固定于軀干。除與患者說明捆綁的目的，還要指導患者按指導計劃進行活動，對照組術后回病房，將患肢擺放成與捆綁組相同的位置，不加外固定，口頭叮囑患者保持標準位置。記錄2組患者每日引流量、拔管日期、拔管后是否發生皮下積液。

1.3 皮下積液的判定

本研究中，患者拔管后手術側胸壁或腋窩區皮瓣出現局部隆起，觸之有波動感，注射器可抽吸出≥20ml的淡黃色清亮液定義為術后皮下積液。

1.4 統計學方法

將數據輸入計算機，使用SPSS13.0軟件分析數據，兩組間引流量及帶管天數的比較采用t檢驗，皮下積液發生率的比較采用X2檢驗，P值<0.05被認為兩組間存在統計學差異。

2.結果

2.1兩組患者術后引流總量、帶管天數的比較（表1）

本研究中，捆綁組患者術后引流總量平均值為190.56±82.35ml，對照組術后引流總量的平均值為275.64±102.13ml，兩組間差異具有統計學意義，P<0.05。捆綁組患者術后平均帶管天數為5.75±1.59天，對照組為7.38±2.56天，兩組間差異具有統計學意義，P<0.05。

2.2兩組患者術后皮下積液發生率的比較。（表2）

本研究中，捆綁組患者術后皮下積液的發生率為6.83%（11/150），對照組術后皮下積液的發生率為14.29%（23/138），兩組間差異具有統計學意義，P<0.05。

3.討論

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變，其發病率逐年上升，我國年發病率為23/10萬，在大城市中，已超過宮頸癌，成為女性發病率最高的惡性腫瘤[5]。我國乳腺癌的最大特點是發病年齡呈雙峰分布，且有發病年輕化的趨勢，因此，它嚴重危害著我國婦女的健康。

乳腺癌的治療理念近年來不斷發展，目前學者普遍認為乳腺癌應以系統性全身治療為。但手術治療仍是其重要的組成部分。乳腺癌手術方式有很多，包括腋窩淋巴結活檢術、保乳手術、改良根治術以及各種成形手術。但最為常用的還是改良根治術[6]。

改良根治術后，胸壁及腋窩皮瓣需與胸大肌、前鋸肌表面貼和緊密方可保證其營養供應，由于創面較大，該術式術后滲出較多，若不能充分引流，則可能導致皮下積液、皮瓣壞死、感染等病發癥，且因這些并發癥推遲了術后放療、化療等綜合治療措施的實施，則可能增加術后復發轉移的危險。同時，還延長了住院日數，增加患者的痛苦和經濟負擔。因此，研究如何減少改良根治術后并發癥的產生具有一定的臨床意義。

3.1 術后上肢捆綁對引流量及帶管天數的影響

既往研究中，將患側肢體用吊帶固定于標準位置（上臂與腋窩成45度前臂屈曲90度置于腰部）可有效地減少術后引流量及平均帶管天數[4]。但該種方式因固定肘關節，影響術后患肢肘關節的早期活動，且固定方式復雜，不易廣泛采用。本研究使用繃帶將術側上肢上臂固定于軀干，方法簡單易行，且本研究中捆綁組患者術后引流總量少于對照組術后引流總量，捆綁組患者術后平均帶管天數亦低于對照組。提示此種固定方法可能有利于減少術后引流、降低帶管天數，具有一定的臨床價值。

3.2 術后上肢捆綁對術后皮下積液的影響

改良根治術后并發癥中，皮下積液是其中最為常見的一種。其產生的主要原因是術中游離皮瓣和清掃腋淋巴結，導致胸部、腋窩的皮瓣存在一個較大的腔隙，影響創面的愈合，從而產生積液。皮下積液易造成皮瓣與胸壁分離，使真皮下血管網不能與胸壁血管形成吻合，影響皮瓣成活[8]；另外，皮下積液多由滲出的血液、組織間液、淋巴液及失活脂肪顆粒液化組成，是很好的培養基，易造成感染[9]。

國內關于影響皮下積液產生原因的文獻很多，主要集中在以下幾個方面：肥胖、糖尿病、皮膚切口的設計、電刀的使用、術中皮瓣多點固定、切口區域包扎方式、引流的方式、術后肩部運動等。其中，與護理工作密切相關的是術后患者患側上肢的管理。術后早期，患肢肩關節外展和內收，常會引起皮瓣牽拉和滑動，使組織液和血液滲出增多，影響皮瓣貼合胸壁，延長帶管時間[10]，給患者造成康復障礙和心理負擔，甚至延誤術后的進一步治療。而僅僅對患者進行宣教、讓患者自覺控制患側上肢活動并不具有良好的醫從性。尤其是年齡較大的患者不自主活動較多，醫從性更差，直接導致術后皮下積液的發生。既往研究發現將患側肢體用吊帶固定于標準位置（上臂與腋窩成45度前臂屈曲90度置于腰部）也可以有效地減少術后皮下積液的發生[4]。但該方法影響術后患肢肘關節的早期活動，不利于患肢功能恢復。

本研究中，術后使用繃帶將術側上肢上臂固定于軀干，捆綁組術后皮下積液的發生率低于對照組，其原因可能是這種方法可以早期制動患肢，避免上臂上舉、肩關節外展和內收，限制患肢擺動，限制患肢的無意識活動，尤其夜間入睡時的不自主上舉、外展和內收，從而達到防止皮瓣牽拉和滑動，保持胸帶加壓包扎不變形，使皮瓣及早與胸壁血管吻合，從而減少皮下引流量，縮短帶管天數，減少皮下積液的發生。同時由于捆綁部位僅為患肢上臂，故可隨時進行手、腕、肘的鍛煉，減少上肢水腫和血栓等并發癥發生。

4.結論

乳腺癌改良根治術后引流量、帶管天數的減少，皮下積液發生率的降低可以縮短住院時間、提前患者術后輔助治療的時間、減少痛苦、復發轉移風險及住院費用，對該類患者意義重大，本研究著眼于乳腺癌改良根治術后捆綁患側上肢與否對術后引流量、帶管天數、皮下積液發生率的影響，研究結果顯示此方法可能能夠減少術后皮下引流量，縮短帶管天數，減少皮下積液的發生，有利于患者盡早進行患肢功能鍛煉，且方法簡便，具有一定的臨床實用價值。

參考文獻：

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[5]陸以佳.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1999：190

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[7]李夢纓.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：198

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[10]Shamley DR， Barker K， Simonite V， et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer： a systematic review. Breast Cancer Res Treat， 2005， 90（3）： 263-271