胎兒“救心”記

孕29周的BB，經(jīng)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)心臟部位有巨大腫瘤，如不及時切除，孩子可能在斷臍之后快速死亡。肚中小BB不斷變化的病情，讓即將做媽媽的深圳市民李女士很是著急。經(jīng)歷過國內(nèi)首例胎兒心臟病外科手術(shù)后，目前李女士和寶寶母子平安，即將康復(fù)出院。為李女士母子實(shí)施手術(shù)的廣東省人民醫(yī)院院長、心外科專家莊建稱，隨著醫(yī)學(xué)界對心臟的研究日益精進(jìn)，以往聽起來會比較嚴(yán)重的先天性心臟病，當(dāng)下超過80%以上都能得到很好的治療，并取得良好效果。“從醫(yī)學(xué)和科學(xué)的角度而言，產(chǎn)前篩查除了明確的如單心室結(jié)構(gòu)，復(fù)雜嚴(yán)重的心臟畸形可能需要反復(fù)手術(shù)，孩子的預(yù)后不好不建議保留之外。其他的先天性心臟病都是可以治療的，家長們不要輕言放棄。”

胎兒小心臟現(xiàn)腫瘤3天后發(fā)現(xiàn)繼續(xù)增大

去年3月懷孕的李女士，孕后的歷次產(chǎn)檢都沒有發(fā)現(xiàn)異常。可孕29周的一次額外的B超檢查，讓她心懸不已。當(dāng)?shù)氐挠跋襻t(yī)生仔細(xì)進(jìn)行了近半個小時的檢查發(fā)現(xiàn)，BB的心臟部位長有巨大異物，懷疑胎兒心臟腫瘤。來到當(dāng)?shù)亓硪会t(yī)院檢查診斷后發(fā)現(xiàn)，腫物較三天前又有增大，“已開始壓迫孩子的心房，影響三尖瓣血液供應(yīng)”。

“當(dāng)時醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了寶寶出生后很不樂觀的情況，并建議采取提前干預(yù)措施。”李女士覺得29周的寶寶也是生命，決定繼續(xù)為孩子尋求治療。11月27日，李女士及丈夫輾轉(zhuǎn)找到廣東省人民醫(yī)院心臟兒科的胎兒心臟超聲診斷中心，超聲影像顯示胎兒心臟有一塊硬幣大小的腫塊，全身血液循環(huán)的核心部位三尖瓣環(huán)，被腫瘤擠壓了50%。雖然B B心率正常，但隨著胎齡增加，如果腫物進(jìn)一步增大和（或）心包積液增多，胎兒心臟隨時可能出現(xiàn)心率減慢或心臟驟停，危及胎兒生命。

如腫瘤體繼續(xù)增大胎兒可能難以存活

在明確診斷后，胎兒心臟超聲診斷中心主任潘薇立即聯(lián)系產(chǎn)科收治李女士，一方面排除胎兒遺傳性疾病和心臟外畸形，一方面積極觀察胎兒心臟病情變化。“幾次檢查發(fā)現(xiàn)，B B的心臟腫瘤確實(shí)在不斷變化，而且B B只要在宮內(nèi)翻身，心率就會失常”，潘薇判斷，如腫瘤體繼續(xù)加大，繼續(xù)擠壓三尖瓣，胎兒很可能會難以存活。

果不其然，住院期間胎兒心臟病情不斷惡化，心臟腫物增大，心包積液有增加的趨勢，間斷出現(xiàn)胎心減慢現(xiàn)象，超聲顯示心包積液有增大趨勢。胎兒心臟受腫物和心包積液的壓迫嚴(yán)重，在母體內(nèi)隨時可能喪命，或在分娩過程中分分鐘可能死亡，病情已不容等待。小BB不斷變化的病情，讓李女士很是著急。

胎兒心臟受壓手術(shù)如何確保母子平安

在和潘薇溝通的過程中，李女士明白了產(chǎn)時手術(shù)的含義。這是一種提前將孩子剖腹取出，在不離斷臍帶的情況下開展手術(shù)的外科新技術(shù)。據(jù)悉，國內(nèi)尚未有胎兒心臟病外科干預(yù)的報道，而國際上罕有胎兒心臟腫瘤治療的文獻(xiàn)。胎兒心臟手術(shù)既要保孩子性命又要保母親平安，既要考慮術(shù)中進(jìn)程順利，又要考慮出生后胎兒能夠順利從胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為出生后血液循環(huán)，產(chǎn)時手術(shù)切除腫瘤還是產(chǎn)后切除腫瘤？一系列問題都擺在了醫(yī)務(wù)人員面前。

“在詳細(xì)了解成功幾率可能達(dá)到60%-70%以上，美國、歐洲已經(jīng)較普遍進(jìn)行類似手術(shù)。”李女士決定大膽進(jìn)行嘗試，當(dāng)一回全國第一的“小白鼠”。省人民醫(yī)院院長、心外科專家莊建表示，為確保手術(shù)的成功率，該院甚至聯(lián)系了美國、奧地利有過類似手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家前來進(jìn)行支援。但就在等待外國專家簽證、來穗期間，孩子的病情又出現(xiàn)變化。最近的一次胎兒監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，孩子的心臟腫瘤和心包積液繼續(xù)擴(kuò)大，孩子的右心房已經(jīng)嚴(yán)重被擠壓。如不及時手術(shù)，孩子將萬分兇險。

不斷臍帶，2公斤重胎兒如何做心臟手術(shù)

手術(shù)室環(huán)境全面模擬子宮環(huán)境

2015年12月7日，莊建率領(lǐng)各專科團(tuán)隊的專家站到了手術(shù)臺前，準(zhǔn)備對BB進(jìn)行產(chǎn)時子宮外心臟外科手術(shù)。為了確保手術(shù)時的手術(shù)室環(huán)境與胎兒在母體內(nèi)的環(huán)境接近，省醫(yī)團(tuán)隊還特意將手術(shù)室的室溫控制在30攝氏度的高溫，濕度保持在60%-70%之間。

手術(shù)在佛山市婦幼保健院劉正平主任帶領(lǐng)的專家團(tuán)隊協(xié)助下，順利完成孕婦剖腹、胎兒脫離子宮、保留臍帶和胎兒循環(huán)的操作步驟。因?yàn)檫B著臍帶，這時BB仍然是一個胎兒，而不是新生兒。因?yàn)楹⒆拥难⒀豕?yīng)，仍通過臍帶、胎盤與媽媽進(jìn)行著密切的聯(lián)系。“手術(shù)過程中，孩子的媽媽不僅通過臍帶繼續(xù)為寶寶提供血、氧，甚至孩子手術(shù)時進(jìn)行的麻醉，都是經(jīng)過胎盤、臍帶給藥。”

開胸、打開心包袖珍手術(shù)耗時40分鐘

“為了確保產(chǎn)婦的生命安全，我們隨時準(zhǔn)備離斷臍帶，將產(chǎn)時胎兒手術(shù)改變成新生兒手術(shù)。”莊建和其團(tuán)隊隨后立即為這名僅2公斤體重的孩子進(jìn)行開胸、打開心包等手術(shù)操作。這臺堪稱微型、袖珍的手術(shù)，全部耗時僅40分鐘。手術(shù)團(tuán)隊在心包內(nèi)放出了40毫升的積液，積液和腫瘤對孩子袖珍心臟的擠壓瞬間被釋放開來。

寶寶斷臍后次日在體外循環(huán)下進(jìn)行切瘤手術(shù)

腫瘤體對心臟的壓力被短暫釋放，使得寶寶能夠順利地從胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為出生后血液循環(huán)，但這一轉(zhuǎn)變需要較多容量才能維持正常血壓。于是莊建等手術(shù)團(tuán)隊在對孩子詳盡觀察后，決定在第2天進(jìn)行體外循環(huán)下切除右心房腫物，并結(jié)扎了動脈導(dǎo)管，修補(bǔ)缺損的右心房。心臟腫物的病理報告為血管瘤，屬良性范疇。

小寶寶出生時尚未足月，短時間內(nèi)接受了兩次大手術(shù)，比一般的寶寶需要更多的保護(hù)。小寶寶斷臍后順利轉(zhuǎn)接至新生兒期，經(jīng)評估患兒存在肺透明膜病，斷臍5分鐘內(nèi)經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)，保證肺泡開放及進(jìn)行肺保護(hù)，順利轉(zhuǎn)至心外小兒復(fù)蘇室。在新生兒科和心臟小兒外科復(fù)蘇專家共同監(jiān)護(hù)下，小寶寶順利度過體外循環(huán)下巨大右心房腫瘤切除術(shù)后的相關(guān)風(fēng)險。第二次手術(shù)后第5天順利轉(zhuǎn)至新生兒監(jiān)護(hù)室，2天內(nèi)順利撤除呼吸機(jī)，腦功能、頭顱超聲監(jiān)測均顯示正常，心臟超聲檢查提示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。目前，小寶寶在新生兒科度過3周，各臟器功能處于良好狀態(tài)，經(jīng)過家庭看護(hù)的培訓(xùn)后將于近日康復(fù)出院。

胎兒做完心臟手術(shù)是否還能再回母體

類似隔著產(chǎn)婦的肚皮給胎兒進(jìn)行心臟畸形的治療術(shù)，目前在美國、歐洲一些國家已經(jīng)開展。被稱之為胎兒介入手術(shù)，發(fā)現(xiàn)有房缺、室缺這樣的畸形情況時，歐美的專家團(tuán)隊已經(jīng)能夠使用手術(shù)導(dǎo)管探針，在極其細(xì)微創(chuàng)口的情況下，隔著肚子為小BB進(jìn)行修補(bǔ)。“目前全球報道的已有200例左右，這一技術(shù)，在廣東省人民醫(yī)院也能進(jìn)行操作，只是家長們顧慮較多，還沒有真正實(shí)踐。相信隨著大眾對產(chǎn)時、產(chǎn)前手術(shù)的了解加深，近期有望在省醫(yī)實(shí)施。”

除了日漸成熟的產(chǎn)前介入，省醫(yī)心外科周成斌主任還在嘗試著針對復(fù)雜先心的小胎兒進(jìn)行胎兒體外循環(huán)手術(shù)的相關(guān)研究。“國際上開展同類研究的就5家左右，但目前相關(guān)的動物試驗(yàn)還在開展”，莊建透露，類似的體外循環(huán)手術(shù)，最大的難點(diǎn)在于要在孩子從母體內(nèi)取出后，運(yùn)用體外循環(huán)機(jī)為胎兒提供血氧，待手術(shù)完成后重新將胎兒塞進(jìn)母體宮腔內(nèi)，讓其足月之后分娩出世。

所有的手術(shù)操作都沒有問題，但最大的問題是體外循環(huán)機(jī)一上，其對胎盤將造成巨大的影響。“在用羊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，我們已經(jīng)能夠讓個別羊BB手術(shù)后存活至娩出，但存活率太低，沒有指導(dǎo)應(yīng)用于人體手術(shù)的意義。”莊建表示，為解決這類更復(fù)雜的胎兒手術(shù)的相關(guān)問題，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)開發(fā)出了人造羊水這類營養(yǎng)液物質(zhì)。相關(guān)的人工胎盤技術(shù)也在進(jìn)一步研究。一旦投入臨床使用，部分復(fù)雜的單心室結(jié)構(gòu)先心病胎兒，都可以通過這一手術(shù)方式得到治療。

全面放開二孩后高齡產(chǎn)婦要預(yù)防胎兒心臟畸形

莊建表示，在新生兒出生缺陷中，先天性心臟病是最為高發(fā)的出生缺陷。隨著全面放開二孩政策的實(shí)施，新政實(shí)施的前兩到三年將釋放大量的大齡產(chǎn)婦生育二孩。這樣一來，媽媽本身高齡，其本身有心臟方面的潛在問題。另外，高齡產(chǎn)婦生育缺陷寶寶的幾率將大增，胎兒心臟畸形也會更多。“近年來，省醫(yī)在先天性心臟病診治方面取得巨大進(jìn)步，達(dá)到國際先進(jìn)水平，其中胎兒心臟病的防治覆蓋全省。為響應(yīng)國家二孩新政策，省醫(yī)已經(jīng)開設(shè)心臟母胎醫(yī)學(xué)科和心血管產(chǎn)科，針對性為先天性心臟病胎兒和心臟病產(chǎn)婦保駕護(hù)航。”

高齡產(chǎn)婦如果遭遇胎兒心臟畸形該怎么辦？莊建表示，隨著醫(yī)學(xué)界對心臟的研究日益精進(jìn)，以往聽起來會比較嚴(yán)重的先天性心臟病，當(dāng)下超過80%以上都能得到很好的治療，并取得良好效果。“從醫(yī)學(xué)和科學(xué)的角度而言，產(chǎn)前篩查除了明確的如單心室結(jié)構(gòu)，復(fù)雜嚴(yán)重的心臟畸形可能需要反復(fù)手術(shù)，孩子的預(yù)后不好不建議保留之外。其他的先天性心臟病都是可以治療的，家長們不要輕言放棄”。

據(jù)介紹，廣東省人民醫(yī)院將2009年以來進(jìn)行的10000多例先天性心臟病治療數(shù)據(jù)、預(yù)后情況匯入了歐洲心臟病研究的數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病手術(shù)的死亡率已經(jīng)是一個極低的水平。單純的房缺、室缺，死亡率只有0 .37%，較為復(fù)雜的法洛氏四聯(lián)癥死亡率被控制在了2%以內(nèi)。“這其中有相當(dāng)部分的死亡案例，是因?yàn)樵绠a(chǎn)合并有其他因素導(dǎo)致的死亡。”