新醫(yī)改背景下湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償模式優(yōu)化研究

凡學(xué)龍譚紅專(zhuān)周桂鳳

（1.湖南師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

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新醫(yī)改背景下湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償模式優(yōu)化研究

凡學(xué)龍1,2譚紅專(zhuān)2周桂鳳1

（1.湖南師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；2.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

摘 要：科學(xué)合理的補(bǔ)償方案是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心。文章以“新醫(yī)改”為背景，以2008－2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基線數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算驗(yàn)證，得出以下結(jié)論或建議：湖南省新農(nóng)合基金補(bǔ)償模式存在補(bǔ)償方式局限、補(bǔ)償手續(xù)有待簡(jiǎn)化、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不高、補(bǔ)償比例設(shè)置不盡合理等等缺陷或不足；補(bǔ)償原則調(diào)整為“公平為主、兼顧效率”，補(bǔ)住院（或住院加大?。┘娱T(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)償方式更適合湖南省的實(shí)際。補(bǔ)償重心宜以大病住院和大額門(mén)診為主，并不斷提高普通門(mén)診統(tǒng)籌基金中用于基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)中的比例；起付線和封頂線的設(shè)置要充分考慮農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)支付能力和整體醫(yī)療費(fèi)用分布情況；補(bǔ)償比例的設(shè)置應(yīng)該根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和醫(yī)療費(fèi)用的高低實(shí)行分級(jí)分段支付，整體補(bǔ)償模式應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)調(diào)整。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新醫(yī)改；補(bǔ)償模式

2002年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，決定自2003年在我國(guó)農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）試點(diǎn)。2009年4月，我國(guó)“新醫(yī)改”方案正式出臺(tái)，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，2009年將全面實(shí)施新農(nóng)合制度，新農(nóng)合參保（合）率均達(dá)到90%以上。研究表明：科學(xué)合理的補(bǔ)償模式一方面可規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，優(yōu)化患者就診流向，另一方面也可引導(dǎo)合理診治，控制非正常增長(zhǎng)醫(yī)藥費(fèi)用，從而提高保障水平，是整個(gè)新農(nóng)合制度運(yùn)營(yíng)和管理的關(guān)鍵所在。

一 新農(nóng)合發(fā)展與現(xiàn)狀

截止到2012年底，全國(guó)共有2566個(gè)縣（市、區(qū)）的8.05億農(nóng)民先后參與“新農(nóng)合”，參合率達(dá)到98%，詳見(jiàn)表1。

表1.我國(guó) 2008－2012年新農(nóng)合基本情況[1]

湖南省“新農(nóng)合”自2003年7月1日在長(zhǎng)沙縣、桂陽(yáng)縣、漣源市、華容縣、花垣縣等五個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn)工作以來(lái)，于2009年全面覆蓋全省14個(gè)市州的120余縣(市、區(qū))，截至2012年底，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)4671.2萬(wàn)人（不含長(zhǎng)沙），參合率達(dá)98.2%，詳見(jiàn)表2。

表2.湖南省2008－2012年新農(nóng)合基本情況

二 新農(nóng)合補(bǔ)償模式存在的主要問(wèn)題

（一）補(bǔ)償方式有局限性

補(bǔ)償方式是指新農(nóng)合基金的宏觀流向，關(guān)乎費(fèi)用補(bǔ)償?shù)氖芤婷婧褪芤娉潭?。[2]一般分為補(bǔ)單純大病統(tǒng)籌（住院、住院和門(mén)診大額費(fèi)用）和補(bǔ)大病、小病兼顧（既補(bǔ)住院又補(bǔ)門(mén)診費(fèi)用）兩種類(lèi)型。集合大多數(shù)人的資金抵御少數(shù)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的原因和實(shí)質(zhì)[3]，也是目前湖南省新農(nóng)合普遍認(rèn)可和采用的補(bǔ)償方式。進(jìn)一步研究表明：保大病的做法會(huì)降低醫(yī)療效率，影響農(nóng)民的就醫(yī)行為，事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，因而很難獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（二）結(jié)算流程和補(bǔ)償手續(xù)有待進(jìn)改進(jìn)和優(yōu)化

我省各地市州新農(nóng)合基金結(jié)算網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)硬件標(biāo)準(zhǔn)各異，接口目前還未能實(shí)行全省統(tǒng)一，群眾對(duì)審核結(jié)算的流程和補(bǔ)償必須提供的材料等方面反映較多，尤其是對(duì)異地參保、就診以及外出務(wù)工、就學(xué)等新農(nóng)合基金的審核、補(bǔ)償手續(xù)更加復(fù)雜繁瑣，需要等待的時(shí)間更長(zhǎng)，近年來(lái)雖然取得了進(jìn)步，但仍需簡(jiǎn)化或優(yōu)化。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)仍可進(jìn)一步提高

受城鄉(xiāng)、地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分布不合理等因素的影響，對(duì)新農(nóng)合基金收支測(cè)算相對(duì)保守，直接導(dǎo)致補(bǔ)償水平不高，在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升的情況下，農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，而部分地區(qū)則出現(xiàn)新農(nóng)合基金結(jié)余過(guò)多，二者影響了農(nóng)民參保的積極性。

（四）補(bǔ)償比例設(shè)置不合理

我省部分縣市新農(nóng)合基金補(bǔ)償比設(shè)置未曾隨各地醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行調(diào)整，將起付線抬高、將低封頂線降低以保證基金運(yùn)營(yíng)的安全性，而在可以報(bào)銷(xiāo)的區(qū)域內(nèi)補(bǔ)償比例設(shè)置籠統(tǒng)的套用國(guó)家或全省的基本規(guī)定，沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)際測(cè)算研究，導(dǎo)致部分農(nóng)民醫(yī)療保障水平降低，從而影響新農(nóng)合基金的整體效能。

三 湖南省新農(nóng)合補(bǔ)償模式的調(diào)整與優(yōu)化

（一）適時(shí)調(diào)整補(bǔ)償原則

我省目前實(shí)行補(bǔ)償原則是“效率優(yōu)先、兼顧公平”，實(shí)際是對(duì)國(guó)家對(duì)新農(nóng)合以補(bǔ)償大病、大額醫(yī)療費(fèi)用政策的呼應(yīng)。在制度起步或者未成熟階段還是可取的，但隨著新農(nóng)合制度的發(fā)展與完善，特別是在保障水平可以與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的時(shí)候，應(yīng)逐漸調(diào)整為“公平優(yōu)先、兼顧效率”。醫(yī)療服務(wù)是一種直接決定人群健康（甚至生與死）的特殊服務(wù)，世界上絕大數(shù)國(guó)家均將醫(yī)療保健服務(wù)作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品由政府向其公民近乎免費(fèi)提供。如經(jīng)濟(jì)水平較低的亞洲鄰國(guó)印度和泰國(guó)對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生保健均是實(shí)行公平優(yōu)先的原則。[4]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2005年對(duì)我國(guó)過(guò)去近十年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的結(jié)論是“基本不成功”，根本原因就是市場(chǎng)化的取向雖盤(pán)活了既有衛(wèi)生資源的效率，但醫(yī)療服務(wù)的公平性嚴(yán)重下降，老百姓普遍感到“看病難、看病貴”。WHO在2001年對(duì)其191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行總體績(jī)效和籌資公平性評(píng)價(jià)，我國(guó)分別列為144位和188位，屬于世界上總體績(jī)效和公平性評(píng)價(jià)靠后的國(guó)家之一。在“新醫(yī)改”的背景下，新農(nóng)合制度的發(fā)展已經(jīng)日新月異，在大的原則取向上要警惕重蹈城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的覆轍。

（二）合理調(diào)整補(bǔ)償方式

新農(nóng)合是對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的發(fā)展與優(yōu)化，補(bǔ)償方式的設(shè)計(jì)應(yīng)以是否讓更多的農(nóng)民受益面最大、受益程度最深為原則。新醫(yī)改后，國(guó)家對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保障額度大幅提升，應(yīng)將補(bǔ)償重點(diǎn)放在基本衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健方面。在賬戶(hù)設(shè)置方面逐漸淡化或取消家庭賬戶(hù)，全面實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，要適當(dāng)提高普通門(mén)診統(tǒng)籌基金中用于基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)中的比例，以提高新農(nóng)合基金的使用效率。

（三）補(bǔ)償方案的優(yōu)化與調(diào)整

補(bǔ)償模型的確立：包括設(shè)立科學(xué)的起付線、封頂線和二者間的按比例支付。按照國(guó)家新農(nóng)合基金管理使用中“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，基于“起付線+按比例支付+封頂線”的混合支付體制，采用分級(jí)、分段、分病種的補(bǔ)償方式，有以下方程成立：

Y=Z+M+J Z∈（Q，F(xiàn)）

Y為籌集新農(nóng)合基金，Z為住院補(bǔ)償基金，Q為住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線，F(xiàn)為住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)封頂線，M為門(mén)診補(bǔ)償基金，J為風(fēng)險(xiǎn)提取金。

Z=N×∑Pij×Eij×Rij×(1+F) i=l，2，3，j=l，2，3，4

N為參合人數(shù)，P為年住院率，E為當(dāng)年次均住院費(fèi)用，R為補(bǔ)償比例，G為衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)期增長(zhǎng)比（包括醫(yī)、藥品價(jià)格變動(dòng)因素，居民收入增等），i為住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：1、2、3分別代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)及以上醫(yī)院；j為不同醫(yī)療費(fèi)用等級(jí)，其中1、2、3、4分別代表次均住院費(fèi)用≤1000、≤5000、≤10000、≥10000。

補(bǔ)償方案的確立：J按政策要求一般固定在新農(nóng)合籌集基金Y的10%左右，M一般為地方門(mén)診慢性病支付，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)固定。所以在籌資標(biāo)準(zhǔn)既定的情況下，新農(nóng)合基金的補(bǔ)償方案確定的關(guān)鍵是確定起付線Q、封頂線F和二者范圍內(nèi)的補(bǔ)償比R。通過(guò)對(duì)湘中婁底市、湘東炎陵縣、湘南衡陽(yáng)市、湘西常德市、湘北汨羅市五個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案進(jìn)行比較如表3。

表3.湖南省各地區(qū)新農(nóng)合基金補(bǔ)償方案比較[5]

Q的確立：按照“普惠”、“減負(fù)”原則，湖南省一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的設(shè)置分別為100元、300元、500元較為科學(xué)。

F的確立：從住院費(fèi)用的頻數(shù)分布來(lái)看，61.1%的患者住院費(fèi)用在1000元以?xún)?nèi)，住院費(fèi)用超過(guò)5000元和10000元的分別占8.33%和2.77%。湖南省2013年統(tǒng)計(jì)年鑒[6]顯示：2013年湖南省農(nóng)村居民人均純收入8372元，人均生活消費(fèi)支出6609元，恩格爾系數(shù)為38.4%，戶(hù)均人口數(shù)為3.46人。則醫(yī)療費(fèi)用不得超過(guò)人均收入的61.6% (1-38.4%)，即5157.1元，以家庭為對(duì)抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的單位，就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)臨界值=（人均收入一農(nóng)民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)）x戶(hù)均人口數(shù)，則當(dāng)住院費(fèi)用超過(guò)17843元時(shí)，就有致貧的風(fēng)險(xiǎn)；此為家庭對(duì)抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的閾值。估算住院費(fèi)用平均自費(fèi)25%，則將封頂線F定位17843÷25%=71372元較為合適。若考慮間接醫(yī)療費(fèi)用（住院所花費(fèi)的車(chē)旅費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等），建議將最高支付限額調(diào)整為80000左右。

R的確立：根據(jù)方程3建立的測(cè)算模型，就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別i和醫(yī)療費(fèi)用的多少j是影響補(bǔ)償比例R的兩個(gè)主要變量[7]，按照合理分流和大數(shù)法則的原則：i和R呈負(fù)性相關(guān)，而j和R呈正性相關(guān)，故宜設(shè)立分級(jí)分類(lèi)補(bǔ)償方案為佳。根據(jù)湖南省《關(guān)于完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2008）和《進(jìn)一步調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2009），隨著籌資水平的逐步提高，建議將補(bǔ)償比例方案設(shè)置為表4。

表4.南省新農(nóng)合新醫(yī)改前后補(bǔ)償比方案（建議）

四 對(duì)湖南省新農(nóng)合補(bǔ)償模式的建議

（一）在國(guó)家新醫(yī)改“強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制”原則支持下，當(dāng)新農(nóng)合籌資水平不斷提高和新農(nóng)合基金滾存結(jié)余時(shí)，建議將風(fēng)險(xiǎn)金的提取比例降低為5%，恰當(dāng)設(shè)置門(mén)診統(tǒng)籌起付線，適當(dāng)降低住院統(tǒng)籌的起付線，并分級(jí)分段逐步提高住院統(tǒng)籌的支付比例，以最大程度的提高新農(nóng)合基金的使用效率，切實(shí)減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）新農(nóng)合基金補(bǔ)償重心宜以大病住院和大額門(mén)診為主，并不斷提高普通門(mén)診統(tǒng)籌基金中用于基本醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)中的比例，以提高新農(nóng)合基金的使用效率。起付線和封頂線的設(shè)置要充分考慮農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)支付能力和整體醫(yī)療費(fèi)用分布情況，補(bǔ)償比例的設(shè)置應(yīng)該根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和醫(yī)療費(fèi)用的高低實(shí)行分級(jí)分段支付。

（三）補(bǔ)償方案應(yīng)兼顧“補(bǔ)”、“防”、“教”。新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)慕K極目的不是減輕農(nóng)民因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而是保障并提升農(nóng)民的健康水平，教育促使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不生病、少生病，萬(wàn)一生病后看得起病且不貴。所以，新農(nóng)合基金補(bǔ)償模式的設(shè)計(jì)除了“補(bǔ)”（補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失）外，還應(yīng)重視“防”（預(yù)防疾病）和“教”（健康教育）。規(guī)范管理，全面開(kāi)展健康教育工作，定期開(kāi)展免費(fèi)體檢和對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施重點(diǎn)疾病的普查與登記，并建立“健康檔案”，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升其健康水平。

（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)償方案。根據(jù)國(guó)家、全省新農(nóng)合基金運(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行預(yù)警和分析、依據(jù)人均補(bǔ)償費(fèi)用、補(bǔ)償人次等對(duì)補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，來(lái)提升基金的使用效率。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐證明，任何補(bǔ)償方案都需根據(jù)經(jīng)濟(jì)背景和實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適用新形勢(shì)下新農(nóng)合制度的發(fā)展趨勢(shì)，更高的保障和提升農(nóng)民的健康水平和健康意識(shí)。

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（責(zé)任編校：?jiǎn)J艷妮）

通訊作者：周桂鳳（1958－），女，湖南新田人，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)。

作者簡(jiǎn)介：凡學(xué)龍（1975－），男，湖北咸寧人，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生管理。

基金項(xiàng)目：湖南省教育廳科研項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金償付模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)12C0217)；2014年湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度SWOT分析”（項(xiàng)目編號(hào)B2014-061）；湖南師范大學(xué)青年基金項(xiàng)目“湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金償付模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)81003）。

收稿日期：2015－11－15

中圖分類(lèi)號(hào)：R197

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-2219（2016）02-0127-04