濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果分析

于素麗　張立濤　郭文艷　才素分

河北唐山市第二醫(yī)院麻醉科　唐山　063000

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濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果分析

于素麗張立濤郭文艷才素分

河北唐山市第二醫(yī)院麻醉科唐山063000

【摘要】目的分析濃度不同的羅哌卡因用于PNS(外周神經(jīng)刺激器)引導(dǎo)下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法選取擬行單測(cè)下肢的手術(shù)患者80例，隨機(jī)分成A、B、C、D 4組，每組20例。用外周神經(jīng)刺激器定位，采用經(jīng)典的后路腰叢與坐骨神經(jīng)穿刺，給予羅哌卡因的濃度分別為：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%，容量均為50 mL(腰叢給予30 mL，坐骨神經(jīng)給予20 mL)，給藥后分別測(cè)定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的感覺阻滯范圍、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯的程度和麻醉阻滯成功率。結(jié)果B、C、D組對(duì)股外側(cè)的皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的運(yùn)動(dòng)阻滯的程度與麻醉阻滯成功率均低于B、C、D組，且A組的感覺起效起效時(shí)間較慢(P<0.05)；B、C、D組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論0.375%的羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中，阻滯效果滿意，能夠減少局麻藥物的用量。

【關(guān)鍵詞】濃度不同；羅哌卡因；腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯；效果分析

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)的阻滯能夠使下肢單側(cè)肢體取得完全麻醉，這種麻醉方法對(duì)機(jī)體生理功能的干擾比較小，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響也比較小，沒有呼吸抑制，沒有手術(shù)后的大、小便的功能障礙；對(duì)圍術(shù)期禁食要求也低，術(shù)后嘔吐、惡心發(fā)生率也較低，所以被臨床應(yīng)用越來越廣泛[1]。羅哌卡因是神經(jīng)毒性和心臟毒性都較低，且為作用時(shí)間較長(zhǎng)的長(zhǎng)效局麻藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，羅哌卡因的不良反應(yīng)較高，為了尋求更安全有效的羅哌卡因濃度，本文探討了濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014-06—2014-12我院手術(shù)室行單測(cè)下肢手術(shù)的患者80例，ASAⅠ或者Ⅱ級(jí)，年齡19～67歲，身高157～176 cm，體質(zhì)量56～78 kg。80例患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組各20例，分別給予羅哌卡因的濃度為：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%；排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、有周圍的神經(jīng)病變、穿刺的部位有感染、酰胺類的局麻藥物過敏等。羅哌卡因廣東華潤(rùn)順峰公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325；苯巴比妥天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020381；賀斯(羥乙基淀粉代血漿)北京費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030498；咪達(dá)唑侖江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031071；芬太尼宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20003688。

1.2麻醉方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前30 min分別給予4組患者苯巴比妥0.1 g，患者入手術(shù)室后，用常規(guī)的方法檢測(cè)心率、血壓、心電圖和氧飽和度，開放靜脈通道，6%的賀斯(羥乙基淀粉代血漿200/0.5氯化鈉注射液)10 mL/(kg·h)靜脈給藥；在神經(jīng)阻滯前，先給予0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖和2 μg/kg芬太尼。

1.2.2腰叢神經(jīng)阻滯：將患者收腹屈膝側(cè)臥，待阻滯腿放于最上面，穿刺點(diǎn)在第三腰椎棘突向待阻滯側(cè)旁開4～5 cm處，患者均用STIMUPLEX-DIC的神經(jīng)刺激器(德國(guó)貝朗公司生產(chǎn))和長(zhǎng)度為100 mm的電刺激針，采用矢狀面的方向進(jìn)針，遇到第三腰椎的橫突骨面時(shí)，針尖避開橫突朝向尾側(cè)；在電流為0.3 mA、股四頭肌仍存在顫搐時(shí)，就可注入羅哌卡因3 mL，觀察3 min后若未發(fā)生不良反應(yīng)，就接著注入剩余的量，總?cè)萘繛?0 mL。

1.2.3坐骨神經(jīng)阻滯：置患者于側(cè)臥，待阻滯的側(cè)腿在上面(另一腿伸開)，使上面髖關(guān)節(jié)彎曲30～40°，腿的膝關(guān)節(jié)彎曲約90°，在骶裂孔、股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘三點(diǎn)做標(biāo)記，然后在后兩者連線的中點(diǎn)作垂直線，和前兩者連線的交點(diǎn)就是坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。在刺激的電流為0.3 mA、腓腸肌仍有收縮與跖屈出現(xiàn)時(shí)，就可注入羅哌卡因2 mL，肌肉收縮消失，觀察3 min若未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，注入其余的量，總?cè)萘繛?0 mL。

1.3觀察指標(biāo)感覺阻滯范圍：待神經(jīng)阻滯完成30 min后為感覺阻滯范圍；感覺阻滯起效的皮膚痛覺消失時(shí)為阻滯起效；神經(jīng)阻滯的成功率：手術(shù)中沒有輔助局麻或改換為全麻算為阻滯成功；運(yùn)動(dòng)阻滯的程度：在神經(jīng)阻滯完成30 min后就能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯的評(píng)估，以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)都不能運(yùn)動(dòng)算為完全阻滯。

2結(jié)果

2.1腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的感覺阻滯范圍經(jīng)比較，A組對(duì)股外側(cè)的皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)有效例數(shù)最少，B、C、D組有效例數(shù)均高于A組(P<0.05)；4組對(duì)脛神經(jīng)、股神經(jīng)和腓總神經(jīng)的有效例數(shù)無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2神經(jīng)阻滯成功率、完全運(yùn)動(dòng)阻滯、阻滯起效時(shí)間的比較感覺阻滯的起效時(shí)間B組明顯比C、D組慢(P<0.05)，但比A組快(P<0.05)；神經(jīng)阻滯成功率、運(yùn)動(dòng)完全阻滯例數(shù)比較，A組例數(shù)均較其他組例數(shù)少(P<0.05)；B、C、D組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表1　腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的感覺阻滯范圍　[n(%)]

注：閉孔神經(jīng)A組與其他組比較，χ2=5.254 5，#P=0.021 9；股外側(cè)皮神經(jīng)A組與其他組比較，χ2=4.537 0，*P=0.033 2

表2　完全運(yùn)動(dòng)阻滯、阻滯起效時(shí)間、神經(jīng)阻滯

注：阻滯起效時(shí)間：B組與A組比較，t=4.0304，P=0.0003；B組與C、D組比較，#P<0.001；完全運(yùn)動(dòng)阻滯、神經(jīng)阻滯成功率：A組與其他組比較，*P<0.05

3討論

腿部的神經(jīng)支配依靠?jī)芍Т执笊窠?jīng)干來負(fù)責(zé)，來自腰叢的有股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)；來自骶叢的是坐骨神經(jīng)[3-4]。只要是這兩個(gè)神經(jīng)干被阻滯，就可使單側(cè)下肢完全麻醉。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯無交感阻滯的作用，也避免了腰椎的穿刺，使循環(huán)穩(wěn)定不受影響[5]。主要適用于不能椎管內(nèi)的麻醉或者全身狀況比較差的單測(cè)下肢的手術(shù)患者。隨著PNS的發(fā)展應(yīng)用，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯慢慢的被臨床麻醉醫(yī)生所接受，在臨床上越來越被廣泛的應(yīng)用。

坐骨神經(jīng)干較粗大，在臀大肌的深面，需要局麻藥物的容量不少于20 mL； 腰叢神經(jīng)完全阻滯一般所需要局麻藥物容量不少于30 mL[6]，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯使用高于0.5%羅哌卡因超過了50 mL，總量達(dá)到250～300 mg。在眾多局麻藥物中，羅哌卡因是低毒、高效并長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，其中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性均比布比卡因輕，成為了現(xiàn)在外周神經(jīng)阻滯中的首選藥物[7]。但是，在短時(shí)間內(nèi)注入大量的羅哌卡因，仍然會(huì)導(dǎo)致毒性反應(yīng)，不少文獻(xiàn)報(bào)道[8]，在局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，羅哌卡因用量為3.5 mg·kg-1時(shí)，血藥濃度就達(dá)到了(4.33～5.6)μg· mL-1，超過了容限的范圍。因此，開展有效預(yù)防此藥的毒性反應(yīng)的研究很有必要。

本研究對(duì)濃度不同的羅哌卡因在容量相同的情況下，對(duì)由PNS所引導(dǎo)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行分析，由PNS的原理可知，如果刺激電流降到0.3 mA是仍有肌顫搐時(shí)，刺激針于相關(guān)神經(jīng)的距離就不超過2 mm，這就為較低濃度的局麻藥物取得較好的阻滯效果奠定了基礎(chǔ)。研究中顯示[9]，由于坐骨神經(jīng)通過臀大肌的深面無分支，使0.3%的羅哌卡因的感覺阻滯也比較完善，而股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)均屬于腰叢，股外側(cè)皮神經(jīng)是支配大腿外側(cè)的皮膚感覺，閉孔神經(jīng)是支配大腿內(nèi)側(cè)皮膚的感覺，在下肢的手術(shù)用外周的神經(jīng)刺激儀定位的時(shí)候，局麻藥物主要用于股神經(jīng)的周圍，0.3%的羅哌卡因因濃度太低，擴(kuò)散能力比較差，對(duì)相對(duì)較遠(yuǎn)的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)效果不佳[10]；在行下肢手術(shù)時(shí)，止血帶一般上在大腿的中上部，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯的不全造成了缺氧性的疼痛，所以0.3%的羅哌卡因行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)成功率不高。本研究顯示，0.375%羅哌卡因在運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺、阻滯成功率方面和0.45%、0.50%的羅哌卡因相似，可滿足臨床需要，雖起效較慢，但因減少了毒性不良反應(yīng)的發(fā)生，使臨床醫(yī)生仍愿意接受使用。

綜上所述，濃度為0.375%的羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)的阻滯中，能夠減少藥物總的用量，又能保證麻醉的臨床效果，臨床可以推廣使用。

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(收稿2015-03-22)

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0085-02