超聲引導胸膜活檢術對滲出性胸腔積液的診斷價值

張更臣　曹兵生　李 卓　王 波　宋晶瑩　鄧 娟

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超聲引導胸膜活檢術對滲出性胸腔積液的診斷價值

張更臣①曹兵生①李 卓①王 波②宋晶瑩①鄧 娟①

[摘要]目的：探討超聲引導經皮胸膜活檢術對胸膜病變檢出的陽性率和安全性。方法：對105例胸膜患者于超聲引導下經皮穿刺活檢，以取出目標組織者為取材成功，否則為不成功。全部病例以超聲引導穿刺活檢病理肯定診斷或隨訪6個月為最后診斷。結果：105例胸膜患者取材成功率為100%，病例中惡性44例，其中腺癌19例，鱗癌8例，小細胞癌4例，間皮瘤13例；良性61例，其中結核性胸膜炎50例，慢性炎癥11例。病理陽性率為89.5%。穿刺過程中3例出現胸膜反應，1例出現咯血。復查胸片均未發現氣胸。結論：超聲引導下經皮穿刺活檢診斷胸膜病變的準確性高，并發癥低，且安全性好，是臨床診斷胸膜病變的有效方法。

[關鍵詞]超聲引導；胸腔積液；胸膜活檢；診斷價值

張更臣,男,(1979-),碩士，主管技師。解放軍第309醫院超聲科，從事超聲診斷工作。

[First-author’s address]Department of Ultrasound,The 309 Hospital of PLA,Beijing 100091,China.

胸膜增厚是一種常見的病理現象，能反應胸膜自身或身體其他部位的多種病變，因此，治療前明確其性質非常重要。為探討超聲引導下經皮穿刺活檢對胸膜病變的診斷價值，本研究回顧分析105例胸膜增厚患者的超聲檢查結果及超聲引導下穿刺活檢的資料。

①解放軍第309醫院超聲科 北京 100091

②解放軍第309醫院結核四科 北京 100091

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月至2015年5月期間在解放軍第309醫院胸科疾病研究所治療的105例胸膜病變超聲檢查資料，其中男性68例，女性37例；年齡21～73歲，平均年齡(27.6±19.2)歲。105例患者均為單側胸腔積液，積液量一個探頭切面≥20 mm，胸膜厚度為2～15 mm；22例合并肺結核，37例合并肺占位性病變。化驗檢查結核菌素強陽性35例，弱陽性4例。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：①可疑結核性胸膜炎；②影像學顯示肺惡性腫瘤，需確定是否有胸膜轉移；③臨床懷疑胸膜腫瘤；④不明原因頑固性胸腔積液。

(2)排除標準：①出血、凝血功能明顯異常者；②嚴重心肺功能不全；③對麻醉藥物過敏者；④意識或精神障礙無法配合者。

1.3儀器設備

所用設備為ALOKA 10超聲診斷儀(日本)，探頭頻率2.5～5.5 MHz和(或)8～14 MHz，凸陣或線陣探頭。日本TSK株式會社生產的18 G半自動型活檢針。每例穿刺標本長度11～22 mm，直徑1.2 mm。穿刺前檢查血常規，出血、凝血時間；實時觀察胸膜厚度、位置及胸腔積液情況。

1.4穿刺方法

患者取側臥位或坐位，使用彩色多普勒分析胸膜情況，選擇最佳穿刺點、途徑及方式。以2%鹽酸利多卡因局部逐層麻醉，在超聲引導下斜行進針至增厚胸膜內(如圖1所示)，按栓塞使內針露出，然后再次傾斜針桿30～60 ℃，按下栓塞圓部的下方部位(PUSHHERE)后，外針會自動發射，將組織切割到采取槽內。每例取材2～3針，標本使用10%的甲醛液固定，送病理組織學檢查。

圖1　胸膜活檢術穿刺示圖

2　結果

2.1病理診斷結果

經病理診斷，在105例患者中最厚處胸膜組織為15 mm，最薄胸膜組織為2 mm，均成功取到胸膜組織，18 G針取材滿意率為100%。胸膜病變穿刺活檢結果顯示，惡性44例，其中腺癌19例，鱗癌8例，小細胞癌4例，間皮瘤13例；良性61例，結核性胸膜炎50例，慢性炎癥11例，經隨訪證實為結核；病理陽性率為89.5%。超聲引導下胸膜穿刺活檢如圖2所示。

圖2　超聲引導下胸膜穿刺活檢圖像

2.2并發癥及處理

在105例患者中出現并發癥為4例，占3.8%(4/105)。其中胸膜反應3例，占2.8%(3/105)，癥狀輕微，休息后緩解；咯血1例，經口服降壓藥、注射止血劑好轉。未發生氣胸、麻醉意外及休克等嚴重并發癥。

3　討論

胸腔積液是胸膜疾病的常見臨床表現，其中結核、腫瘤、充血性心力衰竭以及肺部感染是產生胸腔積液的主要原因[1-2]。結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入正處在高度過敏狀態的機體的胸膜腔引起，病理改變可表現為干酪性壞死、典型結核結節或肉芽腫性炎[3]。胸腔鏡下表現為密集的灰白色結節均勻地分布于胸膜，尤其是肋膈竇處。胸膜彌漫充血、水腫，通常只持續3～4周[4]。林江濤等[5]報道，胸膜活檢的陽性率與發病至首次活檢的時間有明顯的關系，病程≤2周者活檢陽性率高，隨著病程的延長，陽性率明顯降低。惡性胸腔積液是由周圍性肺癌的直接蔓延或種植、或通過其他系統惡性腫瘤的淋巴或血行轉移所致。

胸膜間皮瘤是來源于胸膜間皮組織的一種少見腫瘤，世界衛生組織將其分為上皮型、纖維型和混合型。高興林等[6]報道，通過胸腔鏡在胸膜間皮瘤中的診斷陽性率達100%，但容易發生氣胸、出血及傷口感染等并發癥，且價格相對昂貴，創傷性大，患者不宜接受。胸膜間皮瘤常規診斷手段除臨床資料外，主要依靠胸水細胞學及胸膜組織病理性檢查，但胸水細胞學檢查常因胸水中無脫落的間皮細胞而影響檢出率。因此，對于懷疑胸膜間皮瘤的患者可以盡早進行胸膜活檢術，對于滲出性血性胸腔積液患者應進行常規胸膜活檢，可減少惡性胸腔積液的漏診。

胸腔積液的診斷方法包括胸腔穿刺術、胸膜活檢術以及胸腔鏡檢查等方法，不同的診斷方法各有其優勢[7-8]。胸膜活檢的病理學診斷在滲出性胸腔積液的診斷上有重要價值，閉式胸膜活檢鉤取胸膜具有一定盲目性，穿刺成功率較低，內科胸腔鏡鉗取組織活檢陽性率盡管高達90%，但需要特殊器械，有可能增加血氣胸等嚴重并發癥，因此不能夠普遍應用[9-10]。傳統閉式胸膜病因的診斷率為40%～75%，細胞學檢查陰性的惡性胸腔積液中仍有7%～12%可通過胸膜活檢確診[11-12]。

超聲引導下穿刺活檢具有動態、實時及可視化等優點，可根據需要隨時調整進針方向和深度，有利于提高穿刺的準確性和成功率[13]。許多學者對胸膜活檢在滲出性胸腔積液的價值進行了研究，何畏等[14]報道，40例患者中活檢成功率為70%，病理陽性率為52.5%。李凈等[15]報道，49例患者中活檢成功率為100%，病理陽性率為77.6%。本研究中的105例胸腔積液患者，取材滿意率達100%，病理陽性率為89.5%。研究認為，取材滿意率與病變胸膜厚度、胸壁厚度及穿刺技巧有較大關系。對于胸膜增厚不明顯的患者，穿刺時傾斜進針角度，待穿刺針尖進入胸膜后再次傾斜針體30o～60o后推出針芯，使切割針槽更貼近胸膜表面或增加在胸膜內的有效長度，這樣既能取到更多胸膜組織，還可避免因胸腔積液過少而導致氣胸的發生。因此，只要胸壁不至于過厚，胸膜有一定厚度，液性暗區在2 cm以上操作是安全的；在肋膈竇部位胸膜處進行穿刺取活檢，可提高病理陽性率。高頻超聲可清晰顯示強回聲的肋骨，有助于引導穿刺針精準進入肋骨上緣，可有效避開肋溝處的血管、神經，尤其對于胸壁過厚、肋間隙較窄患者，僅靠觸診有時往往難以準確定位。

至于穿刺活檢的安全性，因為超聲能實時動態顯示進針途徑，清晰觀察到針尖的位置，在病變部位停留時間短，對組織損傷小。術后出血及氣胸并不多見。本研究中并發癥發生率為3.8%，而傳統鉤針活檢并發癥為7.7%～20.7%[16-17]。3例患者因過于緊張而出現胸膜反應，無特殊處理經休息后自行緩解。1例出現咯血癥狀，原因是患者胸壁過厚、胸腔積液較少而不利于穿刺針傾斜，針道顯示不清晰而傷及肺組織。因此，對于胸壁厚度＞4 cm，壁層胸膜厚度＜2 mm的不建議穿刺活檢。因胸壁過厚穿刺針尖進入胸膜后不易傾斜針桿，導致穿刺針凹槽與胸膜接觸面積減少，使取材標本不能滿足病理診斷。

綜上所述，在胸腔積液的病因診斷中，超聲引導下經皮胸膜活檢術具有操作簡單、取材準確、創傷小、并發癥少以及病理陽性率高等優點，值得臨床推廣。

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Diagnostic value of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy for exudative pleural effusion

/ZHANG Geng-chen,CAO Bing-sheng,LI Zhuo,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):81-83.

[Abstract]Objective:To investigate the positive rate and safety of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy(US-PCNB)in pleura disease.Methods:One hundred and five patients with pleura disease underwent ultrasound-guided biopsy using 18G coarse needle.A biopsy was considered technically successful if a targeted tissue was obtained.Final diagnosis was made based on either pathology was taken as the final diagnosis or the result of follow–up for more than six months.Results:The successful rate of sampling 18G was100%.44 cases were diagnosed as malignant,among them,19 cases as adenocacinoma,8 cases as squamous cell carcinoma,4 cases as small cell carcinoma,13 cases as mesothelionma.61 cases were diagnosed as benign.Among them,50 cases as tuberculous pleurisy,and 11 cases were chronic inflammation.The positive rate was 89.5% in pathological diagnosis.There was no bleeding in intraoperative,3 patients had pleural reaction ,1 patients had hemoptysis.Pneumothorax have notappearedduring rechecking sternite.Conclusion:US-PCNB is sensitive and accurate in diagnosis of pleura disease with a lower incidence of complication,it is an effective technique in confirming the diagnosis of pleura disease.

[Key words]Ultrasound guided;Pleura effusion;Pleural biopsy;Diagnostic value

收稿日期：2016-01-10

作者簡介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.023

[文章編號]1672-8270(2016)03-0081-03

[中圖分類號]R561.3

[文獻標識碼]A