常用影像學檢查對胎盤植入的診斷價值

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常用影像學檢查對胎盤植入的診斷價值

姚立英1，2，李增彥3*

(1.天津醫科大學，天津300052；2.天津市中心婦產科醫院；3.天津醫科大學總醫院 婦產科)

胎盤植入是一種異常的胎盤附著形式，是導致產婦產后大出血的主要原因之一。近年來，隨著剖宮產率的增高，胎盤植入(placenta accrete)的發生率也逐漸升高。廣義的胎盤植入根據胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為3類：粘連性胎盤植入(placenta accrete vera)、植入性胎盤植入(placenta increta)、穿透性胎盤植入(placenta perccreta)[1]。粘連性胎盤植入是其中最溫和的形式，它的胎盤絨毛附著于子宮肌層，但未侵入肌層；植入性胎盤植入指胎盤絨毛侵入子宮肌層但未穿透肌層；而穿透性胎盤植入的胎盤絨毛穿透子宮肌層，直達漿膜，有的甚至侵入臨近組織結構，如膀胱、宮旁組織、血管、輸尿管、結直腸等。

導致胎盤植入發生的最重要的兩個高危因素是剖宮產史和前置胎盤。在過去的20年中，胎盤植入的發生率呈戲劇性地增長，與剖宮產率的增高相一致,一次剖宮產史者胎盤植入發生概率11%，而有三次及四次剖宮產史者發生率增加至40%和61%[2]。前次剖宮產史使得胎盤植入的發生的危險性增加了9倍[3]。當胎盤侵入前次剖宮產的切口處，胎盤植入的危險性增加[4]。

病理學診斷是診斷胎盤植入的“金標準”，但病理學診斷是產后診斷，而胎盤植入由于胎盤不易剝離可以在分娩過程中以及分娩后造成大出血、休克、子宮破裂、彌漫性血管內凝血、腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、感染，嚴重者可致產婦死亡，所以胎盤植入的產前診斷顯得尤為重要。目前，用于胎盤植入產前診斷的影像學檢查主要有兩種：彩色多普勒超聲檢查和核磁共振成像(MRI)檢查,二者對胎盤植入的診斷有重要價值[5,6]。本文通過回顧性分析36例患者的彩超和核磁檢查結果，探討彩超和核磁及二者聯合檢查對胎盤植入的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

此次研究收集了2014年6月至2015年5月間于本院診治的36位患者的資料，其中21例臨床擬診為胎盤植入或最終診斷為胎盤植入，15例為非胎盤植入患者。產前均進行彩色多普勒超聲和核磁共振成像檢查。其年齡為22-39歲，平均年齡31.22歲。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查采用GEV730、SEQUIA-512、E8彩色多普勒超聲診斷儀。患者適度充盈膀胱，取仰臥位，經腹探查，探頭與腹部垂直，行橫向、縱向和動態探測，除常規產科超聲檢查外，重點觀察胎盤位置、厚度、內部回聲及邊緣情況，并仔細觀察實質內部回聲。胎盤后方與子宮肌壁間回聲，并測量肌壁厚度，胎盤附著子宮前壁下段時注意掃查膀胱后壁是否光滑，并觀察膀胱后壁與子宮前壁間關系；辨認宮腔線，了解宮腔形態，對附著部位與子宮肌壁界限重點觀察，測量該處子宮肌壁厚度；觀察胎盤實質內和胎盤后方的血流信號。

1.2.2核磁共振檢查采用Siemens Symophony 1.5T超導型核磁共振掃描儀，相控陣線圈，后處理工作站為Siemens公司自帶的LEONARDO工作站。囑患者取仰臥位，自恥骨聯合下掃描至宮底部上約2 cm。對所有病例均常規行矢狀面、橫斷面及冠狀面的掃描，對可疑胎盤粘連和(或)植入的部位輔以垂直于子宮壁的非常規切面掃描。行軸位自旋回波序列 SET1WI，軸位、矢狀位和冠狀位快速自旋回波序列 TSET2WI 及軸位、矢狀位脂肪抑制 T2WI，軸位掃描層厚8 mm，間距 0.8 mm。SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2000-3500/100-120 ms，NSA 3次，TSE 因子22矢狀位、冠狀位 SE1WI、TSET2WI：層厚 5 mm，間距0.5 mm.SET1WI：TR/TE450-500/15-20 ms，NSA3次；TSET2WI：TR/TE2500-3500/100-120 ms，NSA 3 次，TSE 因子22。

1.3診斷標準

分娩時胎盤植入的發生率各家報道不一，從1/500-7/10000，這歸因于尚無統一的診斷標準[3,4]。病理學診斷是診斷胎盤植入的金標準，但是由于在許多臨床病例中粘連性胎盤植入以及淺肌層植入性胎盤植入并未送病理檢查，導致以此為診斷標準降低胎盤植入的發生率。所以在臨床工作中胎盤植入的診斷通常采用綜合診斷，包括：病史、癥狀、實驗室檢查、輔助檢查、治療及術后隨訪。

本次研究采用的胎盤植入診斷標準為：(1)臨床表現：剖宮產術中發現胎盤不能自然剝離，人工剝離胎盤，感胎盤粘連于子宮壁；或術中發現胎盤與子宮肌層粘連緊密無間隙，人工剝離胎盤不完整仍有殘留，娩出的胎盤母體面粗糙，剝離部位出血；或術中發現胎盤植入。(2)術中取病灶行病理學檢査證實胎盤粘連或植入。

1.4統計學處理

所得數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，對數據進行配對計數資料卡方檢驗，即McNemar檢驗以及Kappa系數檢驗。McNemar檢驗，α=0.05，若P≤0.05表示拒絕H0，接受H1，差異有統計學意義；P>0.05表示不拒絕H0，差異無統計學意義。Kappa系數檢驗，Kappa系數值分為六個區段分別代表一致性的強弱，當κ<0，表示一致性強度極差；κ=0.0-0.2，表示一致性微弱；κ=0.21-0.40，表示一致性弱；κ=0.41-0.60，表示中度一致性；κ=0.61-0.80，表示高度一致性；κ=0.81-1.00，表示一致性極強。

2結果

2.1彩色多普勒超聲、核磁共振檢查結果與最終診斷比較

36名患者，彩超和最終診斷均未見胎盤植入者14例；彩超未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者4例；彩超可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入1例；彩超可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者17例，核磁和最終診斷均未見胎盤植入者12例；核磁未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者4例；核磁可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入3例；核磁可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者17例，見表1。對兩組數據進行統計學分析，結果顯示P=0.375、1.000>0.05，兩組數據差異不具有統計學意義，表示彩超檢查、核磁檢查與最終診斷差異不具有統計學意義。

表1　彩色多普勒超聲檢查結果與最終診斷比較(%)

2.2彩色多普勒超聲檢查與核磁共振檢查比較

36名患者中，彩超檢查結果與核磁檢查結果均未見胎盤植入者12例；彩超未見胎盤植入，而核磁可疑胎盤植入者6例；彩超可疑胎盤植入，而核磁未見胎盤植入者4 例；彩超以及核磁檢查結果均可見胎盤植入者14例，見表2。對兩組數據進行統計學分析，結果顯示P=0.754>0.05，兩組數據差異不具有統計學意義，表示彩超檢查與核磁檢查結果差異不具有統計學意義。Kappa系數值為0.60>0.44>0.41，P=0.007，表示二者中度吻合度。

表2　彩色多普勒超聲檢查與核磁共振檢查比較

注：McNemar檢驗，P=0.754；Kappa系數檢驗，κ=0.44，P=0.007。

2.3彩色多普勒超聲與核磁共振聯合檢查與最終診斷比較

36名患者，彩超與核磁聯合檢查結果和最終診斷均未見胎盤植入者11例；聯合檢查結果未見胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者1例；聯合檢查可疑胎盤植入，而其最終未診斷胎盤植入4例；聯合檢查可疑胎盤植入，而其最終診斷胎盤植入者20例，見表3。對兩組數據進行統計學分析，結果顯示P=0.375>0.05，兩組數據差異不具有統計學意義，表示彩超與核磁聯合檢查和最終診斷差異不具有統計學意義，說明聯合檢查診斷胎盤植入是可取的。Kappa系數值為0.71>0.7，P=0.000，說明二者吻合程度較高。

2.4比較彩超、核磁和二者聯合檢查在胎盤植入中的診斷價值

彩超、核磁和二者聯合檢查在胎盤植入中靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率、Kappa系數值的比較見表4。由表可見，彩超與核磁靈敏度相當均為81.0%，而彩超特異度93.3%高于核磁80.0%，彩超陽性預測值94.4%高于核磁85.0%，彩超陰性預測值77.8%高于核磁75.0%，Kappa系數值0.72高于核磁0.60。二者聯合檢查可使靈敏度、陰性預測值明顯升高，但特異度及陽性預測值有所下降。

表3　彩色多普勒超聲與核磁共振聯合檢查

注：本實驗中的聯合診斷為彩超、核磁任一項可以胎盤植入即聯合診斷陽性。McNemar檢驗，P=0.375；Kappa系數檢驗，κ=0.71，P=0.000。

表4　彩超、核磁和二者聯合檢查在胎盤植入中的診斷價值比較

3討論

彩色多普勒超聲檢查是篩查胎盤植入的第一線檢查工具，它具有快速、無電離輻射、動態性、功能檢查、花費少、輕便等優點，然而它受胎盤位置、孕婦體型影響[7]，并與操作者的經驗相關，主觀性較強[8]，且目前尚無文獻報道通過超聲檢查評估胎盤植入肌層的范圍及深度。

核磁作為在超聲可疑胎盤植入的補充檢查[9,10]。它對軟組織的分辨率優于彩超，對血液敏感可鑒別新鮮或陳舊性出血，可以多平面成像，可用于評估胎盤植入肌層的范圍及深度[11]，不受孕婦體型和胎兒位置影響[12]，檢查結果具有客觀性及可重復性，操作者個人影響較小[8]，且同樣無電離輻射；然而核磁成像時間較長，對閱片者專業型要求高[13]，花費較高，且對胎兒安全的影響尚不清楚[14]。

本研究中，彩超與最終診斷差異不具有統計學意義(P>0.05)，說明應用彩色多普勒超聲檢查診斷胎盤植入是可取的，其與最終診斷的Kappa一致性檢驗中系數κ值大于0.6，表明彩超與最終診斷一致性均較高。而核磁與最終診斷差異不具有統計學意義(P>0.05)，說明應用核磁共振成像檢查診斷胎盤植入是可取的，其與最終診斷的Kappa一致性檢驗中系數κ值等于0.6，表示其與最終診斷的一致性不如彩超。本實驗中彩超與核磁靈敏度相當，而彩超特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于核磁，提示目前在胎盤植入的診斷中核磁還不能代替彩超。

本研究中，彩超與核磁對胎盤植入的診斷結果差異不具有統計學意義(P>0.05)，表示彩超檢查與核磁檢查結果差異不具有統計學意義。而Kappa一致性檢驗其系數值僅為0.44，表示二者一致性一般。這提示在胎盤植入的診斷中，彩超與核磁雖然均具有一定診斷價值，但是尚不可相互取代，它們各有所長，相互補充[15]。

本研究中，彩超和核磁聯合診斷與最終診斷差異均不具有統計學意義(P>0.05)，說明應用二者聯合診斷診斷胎盤植入是可取的。二者聯合診斷與最終診斷的Kappa一致性檢驗中系數κ值均大于0.61，P=0.000，表明二者聯合診斷與最終診斷一致性均較高。二者聯合檢查可使靈敏度、陰性預測值明顯升高，但特異度及陽性預測值有所下降。

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(收稿日期：2015-09-23)

文章編號：1007-4287(2016)03-0475-04

*通訊作者