殘余腎功能對維持性血液透析患者的影響

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殘余腎功能對維持性血液透析患者的影響

李銀輝，劉水仙,王晶，張小東

(一汽總醫院·吉林大學第四醫院，吉林 長春130011)

維持性血液透析患者殘余腎功能(RRF)帶來的益處越來越受到業界的重視，有相關文獻提出RRF可以極大的提高透析患者的生存率以及在一定程度上改善患者的生活質量。透析患者殘余腎功能是腎功能毀損后尚健存腎組織的濾過和內分泌功能。由于殘存的腎單位還可產生少量的活性產物，并且排出相當一部分代謝廢物，尤其是一般透析難以清除的中大分子物質，而這些作用在調節機體的體液平衡、改善透析患者貧血、糾正營養不良及降低遠期并發癥等方面起著不可替代的作用。因此保護維持性血液透析患者的殘余腎功能，防止其快速丟失，對降低死亡率、提高生活質量是有積極意義的。本研究針對我院維持性血液透析患者進行觀察，分析及比較有無殘余腎功能患者在生活質量及生存率方面的差異，旨在引起對殘余腎功能保護的重視。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象來源于我院腎臟內科2011年1月至2013年10月規律進行維持性血液透析治療3個月的終末期腎衰竭患者，共60例，將其分為兩組：殘余腎功能組(RRF組)：25例，男15例，女10例，年齡24-72歲，平均年齡55.3歲，原發病分別為：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病7例，高血壓腎小動脈硬化癥2例，多囊腎1例；對照組(無RRF組)：35例，男20例，女15例，年齡23-74歲，平均56.2歲，原發病分別為：慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病10例，高血壓腎小動脈硬化癥3例，多囊腎1例。將兩組中性別、年齡、原發病、進入研究的臨床指標等數據分別經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2排除標準

納入研究對象需排除以下疾病且依從性較好，具有較強自我管理能力(避免殘余腎功能急劇下降)：伴嚴重感染及心衰、神志不清、嚴重的器質性心臟疾病、控制不良的高血壓及糖尿病、不能糾正的頑固低血壓患者。

1.3觀察項目

1.3.1收集入組開始及透析1年后透析前平均動脈壓、血漿白蛋白、 血紅蛋白、碳酸氫根、透析充分性(URR及Kt/V)、胱抑素C(CysC)、血磷、血鈣(血清白蛋白校正后)、甲狀旁腺素(iPTH)。上述各項化驗均由我院檢驗科完成。統計各組每周促紅細胞生成素的應用劑量。統計住院率及住院日(同一人因同一個病種反復住院將不重復累計住院次數，其中因血管通路行住院治療不計算入內)。

1.3.2檢測RRF組24小時尿量、血肌酐濃度，血尿素濃度、尿肌酐濃度、尿尿素濃度，計算RRF。Suda[1]等研究，把24 h尿量少于200 ml定義為RRF喪失，但未有進一步研究證實此方法是否可靠。目前精確計算殘余尿量的計算方法為：

RRF[2](mL/min)=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)÷2

殘余腎尿素清除率(ml/min)=(尿尿素濃度×尿量) ÷(血尿素濃度l×0.25+血尿素濃度2×0.75×時間(min)

殘余腎肌酐清除率(ml/min)=(尿肌酐濃度×尿量)÷(血肌酐濃度1×0.25+血肌酐濃度2×0.75×時間(min)

注：血尿素濃度1、血肌酐濃度1，指的是開始收集尿液時血尿素及肌酐濃度(即第1次透析末)，而血尿素濃度2，血肌酐濃度2,指的是結束收集尿液時的濃度(即下1次透析前)。

1.4統計學分析

2結果

2.1RRF組24h尿量及RRF變化治療1年后，患者24h尿量和RRF較前均明顯下降(P<0.05)。

表1　RRF患者24 h尿量和RRF的變化

注：1年后RRF組與之前比較，aP<0.05。

2.2RRF組平均住院日及住院率均少于無RRF組，差異有統計學意義(P<0.05)。其中RRF組住院原因為急性心力衰竭、感染，無RRF組住院原因為感染、心力衰竭、腦出血、冠心病。

表2　RRF組和無RRF組住院日及住院平均天數的比較

注： RRF組與無RRF組比較，aP<0.05。

2.3RRF組1年后與開始時相比，URR、Kt/V、胱抑素C(CysC)升高，差異有統計學意義 (P<0.05)，余指標無明顯變化。RRF組血漿白蛋白、血紅蛋白明顯高于無RRF組，差異有統計學意義(P<0.05) 。RRF組透析前平均動脈壓、URR、Kt/V、CysC、血磷、血鈣、iPTH明顯低于無RRF組，差異有統計學意義(P<0.05) ，而兩組間碳酸氫根相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　RRF組與無RRF組臨床指標比較

注： RRF0 組表示透析開始，RRF1組表示透析一年后。aP<0.05表示與RRF0組比較,差異有統計學意義。bP<0.05表示與RRF1組比較,差異有統計學意義。

3討論

殘余腎功能在腹膜透析中的貢獻已經非常明確，而在血液透析患者中卻常被忽視。Tariq Shafi[3]等證實RRF不僅能提高透析患者的生存率及生活質量，其死亡危險度明顯降低，還可以降低炎癥水平及減少促紅細胞生成素的用量,殘余腎功能對血液透析患者營養狀況有一定影響，即使低水平狀態,也能減少血液透析患者的并發癥和死亡率[4]。2006 KDOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南中推薦應盡量保護血液透析患者的殘余腎功能，所以保護RRF是提高透析患者生活質量的有效途徑。

本研究中隨著透析時間的遷延，RRF組透析患者1年后與開始時相比，URR、Kt/V、CysC升高，其中CysC受外界影響較少，在RRF患者中更能代表腎功能[5]，其數值的上升也提示了腎功能的損傷。本實驗說明隨著透析時間的增加，殘余腎功能均有不同程度的減少，尿量逐漸減少，URR、Kt/V的增加可能與腎功能減退及透析超濾量的增加有關。另外，RRF能減少透析次數和透析間期的水負荷，有利于控制超濾量，從而減少過度超濾對心腦血管的損傷及并發癥的發生，還可避免酸中毒和透析過程中心律失常的發生。本研究中RRF組患者隨著透析時間遷延，盡管尿量及RRF均有下降，但RRF組患者住院率及住院天數明顯低于無RRF組，應該注意的是RRF組患者因為有殘余腎功能，可能會疏忽透析間期液體攝入的管理，最終導致鈉水潴留，引起急性心力衰竭、感染等，這些因素會導致殘余腎功能不可逆的下降。可動態監測24小時尿量及血壓波動，避免出現上述問題。

王彬[6]等研究證實RRF可改善營養狀態，有RRF的患者食欲好，蛋白質及熱量攝入較高，殘余腎功能是營養不良的獨立危險因素，無尿患者的心血管事件、營養不良的發生率明顯高于有殘余腎功能的患者，殘余腎功能越低，感染率越高。本研究中1年后RRF組透析患者血漿白蛋白、血紅蛋白明顯高于無RRF組。說明有殘余腎功能患者在營養狀態方面明顯優于無RRF組。RRF組透析前平均動脈壓、URR、Kt/V明顯低于無RRF組。無RRF組透析前平均動脈壓高，考慮因為失去RRF者機體長期處于慢性鈉水潴留的狀態有關，故血壓難以控制。URR、Kt/V作為透析充分性的指標，本實驗中RRF組兩個指標明顯低于無RRF組，因為存在殘余腎功能的患者在兩次透析間期腎臟仍對尿素進行有效的清除，并且每次超濾量較少，由此公式得出URR、Kt/V低于無殘余腎功能組，因此并非是患者透析不充分所致。

慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)是血液透析患者常見的嚴重并發癥之一。CKD-MBD患者除表現為繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外，還可以出現心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，導致患者心血管死亡率，國內外逐漸認識到礦物質及骨代謝在慢性腎臟病中的重要地位，控制CKD患者鈣磷代謝紊亂有非常重要的臨床意義。而殘余腎功能有助于控制鈣、磷代謝，就像本實驗得出的結果：RRF組患者血鈣、血磷、iPTH較無RRF組接近正常范圍，進而延緩終末期腎病患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進出現心血管疾病，從而減少患者的痛苦。RRF組EPO的用量明顯低于無RRF組，另外血壓及營養狀態均優于另一組，有殘余腎功能的患者更愿意參加社會活動，也就是說可以節約醫療支出，減輕患者的經濟及精神負擔。

因此，應提高對血液透析患者RRF評估和保護的認識，延緩RRF的喪失，從而保證透析患者的生活質量十分必要。國內有相關研究致力于延緩RRF的喪失，如藥物治療(白令、參芎葡萄糖、氯沙坦、阿魏酸鈉等)改變透析模式，使用生物相容性好的透析膜、應用ACEI類藥物和鈣離子拮抗劑等藥物等方法。但均無大規模的臨床研究支持，尋求一種新的治療方向，將是腎內科醫生的挑戰。

參考文獻：

[1]Suda T，Hiroshige K，Ohta T，et al.The contributiaon of resklual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(3):396.

[2]Wong JK Sadtes DJ，McCarthy M et al．Analysis of early Failure tunneled hemedialysis catheter[J]．AJR,2002，179：357．

[3]Tariq Shafi,MBBS,MHS,et al.Association of Residual Urine Output with Mortality,Quality of Life,and Inflammation in Incident Hemodialysis Patients:The CHOICE (Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease) Study[J].Am J Kidney Dis,2010,56(2):348.

[4]周亦倫、彭立人.殘余腎功能對血液透析患者營養狀況及死亡率的影響[J].中國血液凈化,2005，4(06)：298.

[5]Qiongqiong Y,Ruixi L.et al.Is cystatin C a better marker than creatinine for evaluating residual renal function in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2011，26:3358.

[6]王彬，何永成.患者鈣磷代謝紊亂與RRF的關系[J].中國醫藥指南,2011，9(17)：47.

(收稿日期：2015-10-30)

文章編號：1007-4287(2016)03-0456-03