小兒腹股溝疝手術247例麻醉方式分析

唐霞 (公安縣人民醫院麻醉科,湖北公安434300)魯翠 (杭州華東醫藥有限公司,浙江杭州330100)田衛群 (武漢大學基礎醫學院,湖北武漢430071)

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小兒腹股溝疝手術247例麻醉方式分析

唐霞 (公安縣人民醫院麻醉科,湖北公安434300)
魯翠 (杭州華東醫藥有限公司,浙江杭州330100)
田衛群 (武漢大學基礎醫學院,湖北武漢430071)

[摘要]目的:回顧分析小兒腹股溝疝手術麻醉方式選擇的決定因素,探討對此類手術麻醉選擇方式。方法:收集小兒腹股溝疝手術病例247例,分析其麻醉方式選擇的相關因素。結果:小兒腹股溝疝手術247例麻醉中,靜吸復合麻醉占53%,靜脈麻醉+骶管麻醉占39%。各年齡小兒均以氣管內靜吸復合全麻為主。麻醉方式的選擇與手術方式相關,開放手術主要采用全麻+骶管麻醉,其次是靜吸復合麻醉；腔鏡手術主要采用的是靜吸復合麻醉。麻醉方式的選擇還與手術預計時間密切相關,手術時間在30min～1h的麻醉方式主要是靜脈麻醉+骶管麻醉,而超過1h則選擇氣管內靜吸全麻。麻醉方式的選擇與患兒年齡層次無關。結論:小兒腹股溝疝手術的麻醉最常采用的是氣管內靜吸復合全麻,尤其是腔鏡手術時。而開放性手術時選擇靜脈麻醉+骶管麻醉為宜。

[關鍵詞]小兒；腹股溝疝手術；麻醉方式；手術方式；手術時間

[引著格式]唐霞,魯翠,田衛群.小兒腹股溝疝手術247例的麻醉方式分析[J].長江大學學報(自科版),2016,13(6):33～35.

腹股溝疝是小兒最常見的外科疾病,其發病率約為1%～4%,早產兒更高,男女發病率比為10∶1,右側是左側的2～3倍。小兒腹股溝疝手術麻醉是基層醫院最常見的小兒麻醉之一[1],但目前我國大部分基層醫院小兒麻醉相關的麻醉器材和監護設備尚有待完善,因此麻醉方式的選擇就顯得尤為重要。為此,筆者將小兒腹股溝疝手術247例的麻醉方式選擇進行回顧性分析總結,以探討任何選擇適宜的麻醉方式以及其影響因素。

1　對象與方法

1.1對象

收集我院2013年全年ASAⅠ～Ⅱ小兒腹股溝疝手術病例共247人次。患兒年齡41d～10歲；嬰兒69例,幼兒145例,學齡前兒童24例,學齡兒童9例；男性216例,女性31例；右側127例,左側77例,雙側43例；開放手術175例,腔鏡手術72例。手術時間30min內計61例,30min～1h以內110例,1～2h內68例,2h以上計8例。靜脈麻醉加骶管麻醉98例,氣管內靜吸復合全麻132例,靜脈麻醉15例,骶管麻醉2例。

1.2麻醉方法

患兒禁水2h,禁食6h。術前30min常規肌注魯米那2～4mg/kg,東莨菪堿0.01～0.15mg/kg。

1)骶管麻醉 患兒入室后嚴密觀察生命體征,建立靜脈通道,若不合作給予鎮靜,給氧。助手控制小兒體位并觀察呼吸及血氧飽和度。定好穿刺點,穿刺成功后一般注生理鹽水試驗以擴大椎管內容積。觀察患兒生命體征無異常后再注入局麻藥,選用0.2%羅哌卡因1mL/kg,最高不超過20mL。

2)氣管內靜吸復合全麻 患兒入室后,建立靜脈通道,監測生命體征,給氧。予靜脈給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,或氯胺酮2～3mg/kg,靜安1～2mg/kg；肌肉松弛藥選用羅庫溴胺0.3～0.6mg/kg,或卡肌寧0.4～0.6mg/kg；也可直接以七氟烷誘導后插入氣管導管。5歲以下小兒一般選擇無套囊氣管導管。手術時間短的單純以七氟烷吸入維持麻醉。手術時間長的加用靜安30～40μg/ (kg·min),瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min)靜脈泵注維持麻醉。

3)靜脈麻醉 患兒入室后,監測生命體征,給氧。靜脈給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,氯胺酮2～3mg/kg,或靜安1～2mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,繼以靜脈泵入瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min),或舒芬太尼0.365～0.513μg/kg；靜安30～40μg/ (kg·min),氯胺酮0.5～0.8mg/ (kg·min)維持麻醉。術中保持患兒呼吸道通暢,充分供氧,嚴密觀察患兒生命體征變化。

4)基礎麻醉+骶管麻醉 患兒入室后,監測生命體征變化,給氧。靜脈給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg,氯胺酮2～3mg/kg。患兒入睡后行骶管麻醉,方法同上。

2　結果

2.1麻醉方式的選擇與患兒年齡

患兒年齡與麻醉方式的選擇見表1。從表1可知,幼兒、嬰兒、學齡前兒童、學齡兒童的麻醉方式選擇氣管內靜吸復合全麻的比例分別為57.97%、54.48%、41.67%和33.33%,總體為53.44%；而選擇基礎麻醉聯合骶管麻醉的比例分別為37.68%、38.62%、45.83%和44.44%,總體為39.27%。各組年齡患兒的麻醉方式主要為氣管內靜吸復合全麻和基礎麻醉聯合骶管麻醉,而較少使用單純的骶管麻醉或靜脈麻醉。

表1　麻醉方式的選擇與患兒年齡的關系 例(%)

2.2麻醉方式的選擇與手術方式

麻醉方式的選擇與手術方式的關系見表2。從表2可知,開放手術的麻醉方式主要選擇基礎麻醉聯合骶管麻醉,為51.43%,而腔鏡手術選擇氣管內靜吸復合全麻的比例為90.28%,較少使用基礎麻醉聯合骶管麻醉,而不使用單純骶管麻醉或靜脈麻醉。

表2　麻醉方式的選擇與手術方式的關系 例(%)

2.3麻醉方式的選擇與手術時間的關系

麻醉方式的選擇與手術時間的關系見表3。從表3可得知,手術時間在30min～1h的麻醉方式選擇基礎麻醉聯合骶管麻醉的比例為56.36%,而其余的麻醉選擇主要選擇氣管內靜吸復合全麻,其比例分別為45.90%、78.26%、85.71%。

表3　麻醉方式的選擇與手術時間的關系 例(%)

3　討論

小兒腹股溝疝手術的麻醉方式理論上有多種方法可供選擇,其主要原則是保障患者安全、手術的順利進行和促進患者術后快速康復,必須保證充分鎮痛,適當鎮靜。麻醉方式的選擇與多種因素有關,如患者的基本病情、合作程度、手術方式、手術時間長短以及當地醫療機構的具體條件、麻醉醫生自己的經驗等。從247例病例進行回顧性分析,其結果顯示氣管內靜吸復合全麻占53.44%,基礎麻醉聯合骶管麻醉占39.27%,單純骶管麻醉最少。247個數據樣本中,59%年齡層集中在嬰兒,71%的手術方式為開放手術,45%的手術時長在30min～1h之間；不同年齡層的小兒麻醉方式主要是氣管內靜吸復合全麻和基礎麻醉聯合骶管麻醉；開放手術主要采用基礎麻醉聯合骶管麻醉,其次是氣管內靜吸復合全麻；腔鏡手術主要采用的是氣管內靜吸復合全麻。從手術時間長短來看,30min～1h的麻醉方式主要是基礎麻醉聯合骶管麻醉,其余手術時間麻醉方式主要是氣管內靜吸復合全麻。

理論上骶管麻醉可完成小兒腹部的所有手術,然而臨床上并非如此。7歲以下小兒骶管裂孔體表標志明顯,便于穿刺,成功率可達96%,但7歲以上小兒則穿刺失敗率可達14.5%。一般嬰幼兒必須在基礎麻醉下完成,合作的學齡前兒童和學齡兒童則可單獨應用骶管麻醉。小兒椎管內麻醉不同于成人,操作者必須有大量的椎管內穿刺經驗方可行小兒操作。其主要缺點是起效慢,麻醉平面無法測試,局麻藥易入血。對于手術時間短的手術,不利于手術床的周轉。患兒保留自主呼吸,術中充分供氧,保持呼吸道通暢,必須密切觀察患兒生命體征變化。手術時間稍長則不利于患兒呼吸道的管理,易發生呼吸道梗阻、窒息和誤吸的可能。氯胺酮0.05～0.08mg/ (kg·min)泵注也可提供充分的鎮痛,但因其蘇醒延遲和并發精神癥狀缺點,正逐步減少其應用[2]。氣管內靜吸復合全麻主要優點是可以確保患兒呼吸道通暢。異丙酚1～2mg/kg,瑞芬太尼0.654～0.706μg/kg,舒芬太尼0.365～0.513μg/kg都可安全用于小兒麻醉誘導,也可復合七氟烷吸入誘導[3～5]。對于開放性腹股溝疝手術,對肌松要求不高時,肌松劑僅用于減輕插管反應,一般羅庫溴胺0.3～0.6mg/kg,卡肌寧0.4～0.6mg/kg靜注。拔管應在患兒完全清醒后進行。主要觀察其主動呼吸、張嘴、肢體活動和嗆咳后自主呼吸的恢復；蘇醒期盡量減少對患兒的刺激[6,7]；為保證安全,應備好有效通氣裝置及必要時再次插管用具。

隨著各種超短效麻醉藥物(無論是靜脈麻醉藥物還是吸入麻醉藥物)的問世,在臨床上應用越來越廣泛,使得小兒全麻藥物的選擇越來越多。因此,氣管內靜吸復合全麻的可控性越來越好,安全性越來越高,在各年齡層次患兒成為應用最多的麻醉方式。基礎麻醉聯合骶管麻醉可以緩解麻醉蘇醒期的疼痛,在開放手術中具一定優勢。但無論采取何種麻醉方式,必須保障患兒氣道通暢,加強安全管理,嚴密監測其生命體征變化并維持穩定,確保醫療安全。

[參考文獻]

[1]左云霞.小兒麻醉的安全性[R].第十四次長江流域、第八次華東地區、第十四次江蘇省麻醉學術大會,2009:328～329.

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[3]謝廣倫,張莉蓉,張衛.瑞芬太尼在小兒麻醉中的應用研究[D].鄭州:鄭州大學,2008.

[4]李娜,陳勇,林冠文,等.復合七氟醚時舒芬太尼抑制患兒氣管插管反應的劑量—效應關系[J].中華麻醉學雜志,2014,34(6): 721～723.

[5]李睿,徐貫杰.七氟醚在小兒鼾癥手術麻醉誘導中的應用[D].石家莊:河北醫科大學,2012.

[6]王春玲,李軍.舒芬太尼對比芬太尼用于小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察[D].溫州:溫州醫學院,2011.

[7]王曉飛,陳衛民.小劑量咪達唑侖對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的預防[D].沈陽:中國醫科大學,2009.

[編輯] 方多

[作者簡介]唐霞(1974—),女,主治醫師,碩士,主要從事臨床麻醉工作;通信作者:田衛群,tian-wiequn@whu.edu.cn。

[收稿日期]2015—09—28

[中圖分類號]R614

[文獻標志碼]A

[文章編號]16731—409(2016)—06—0033—03