基于PDCA管理的基層醫院多重耐藥菌監測的持續質量改進

趙小玉 (仙桃市衛生計生綜合監督局醫療監督服務科,湖北仙桃433000)繆玉秀 (仙桃市第一人民醫院感染控制科,湖北仙桃433000)楊玲 (仙桃市第一人民醫院護理部,湖北仙桃433000)

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基于PDCA管理的基層醫院多重耐藥菌監測的持續質量改進

趙小玉 (仙桃市衛生計生綜合監督局醫療監督服務科,湖北仙桃433000)
繆玉秀 (仙桃市第一人民醫院感染控制科,湖北仙桃433000)
楊玲 (仙桃市第一人民醫院護理部,湖北仙桃433000)

[摘要]目的:探討基層醫院多重耐藥菌監測的持續質量改進方法。方法:分析多重耐藥菌監測中存在的問題:微生物標本送檢率低、多重耐藥菌發現率低。針對上述問題,2012年7月至12月,運用PDCA管理模式進行持續質量改進。結果:運用PDCA管理模式前后(2012年1至6月與2012年7至12月)微生物標本送檢率從14.60%上升到34.54% (P<0.01),多重耐藥菌發現率從11.90%下降為8.33% (P<0.01),多重耐藥菌發生率(新MDROs分離數/千患者住院日)從0.51‰上升到0.67‰(P>0.05)。結論:PDCA管理循環是促進多重耐藥菌監測持續質量改進的好方法。

[關鍵詞]多重耐藥菌監測；PDCA管理；持續質量改進

[引著格式]趙小玉,繆玉秀,楊玲.基于PDCA管理的基層醫院多重耐藥菌監測的持續質量改進[J].長江大學學報(自科版), 2016,13(6):62～64.

信息化監測在應用分離自常規臨床微生物培養MDROS的監測策略[1]中占主要地位,醫院感染管理人員能夠實時從醫院感染監測平臺獲取多重耐藥菌的科室分布以及標本信息[2],及時下科室檢查督導,及早發現定植(感染)病例聚集或感染的暴發。但不是所有的醫院都建立了醫院感染管理信息化,尤其是在基層醫院,存在著微生物標本送檢率低、多重耐藥菌發現率低的問題需要持續質量改進,運用何種改進方法做到及早發現多重耐藥菌,及時采取預防與控制措施就成為基層醫院感染管理者最為關注的問題。

1　PDCA循環及實施

PDCA循環又稱戴明環,由美國質量管理專家戴明博士首先提出,反映了質量管理活動的規律,是全面質量管理所應遵循的科學程序。P(plan)表示計劃,D(do)表示執行,C(cheek)表示檢查, A(action)表示處理。PDCA循環是質量保證體系運轉的基本方式,是一種普遍實用的管理哲學[3]。

1.1計劃(確立新目標)

1)逐步提高微生物標本送檢率 2011年1月衛生部辦公廳印發的《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南(試行)》[4](下稱指南)明確指出,對MDRO感染患者嚴格實施隔離措施,以預防與控制MDRO在醫院內流行和暴發。2012年《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》規:接受限制級抗菌藥物治療前臨床微生物送檢率不低于50%,接受特殊級抗菌藥物治療前送檢率不低于80%。因為沒有運行電子病歷,治療使用抗菌藥物是否在用藥前進行了微生物標本送檢不能實時監控；部分定植或感染的多重耐藥菌患者不可能被發現,不能正確評估暴露的風險。醫院感染管理科通過督導檢查發現我院微生物標本送檢率較低,多重耐藥菌的監測改進目標之一計劃:提高微生物標本送檢率,達到國家要求。

2)抓環節管理,使多重耐藥菌的發生數量與發現數量相符 微生物室沒有LIS系統,不能對每日檢出的多重耐藥菌實現實時預警,醫院感染管理人員不能實時監控,臨床檢出的多重耐藥菌就完全依賴于工作人員報告,漏報現象時有發生。

1.2措施制定及執行

與相關各職能科室充分討論后根據國家相關法律、規范、標準,為達到目標制定切實可行的措施。

1)制定獎懲措施 每季度進行一次橫斷面的篩查,通過篩查了解每個科室在院患者抗菌藥物使用率,及使用限制級和特殊級抗菌藥物的微生物標本送檢率。對標本送檢率達不到要求的科室給予處罰,對治療性使用抗菌藥物沒有根據微生物標本檢測結果而長時間憑經驗用藥的病例對當事醫生給予處罰。每季度進行一次全院排名,對前3名的科室及個人給予獎勵。

2)加強相關知識培訓 加強對《抗菌藥物應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制指南》等法律法規的培訓,加強對多重耐藥菌相關知識的學習。由藥劑科、醫院感染管理科、檢驗科執行。

3)制定工作指南 組織相關科室制定《臨床微生物標本送檢指南》,指導臨床醫務人員提高送檢標本的合格率。

4)實行捆綁式護理,提高多重耐藥菌的發現率 當醫生開出細菌藥敏試驗的醫囑后,主班護士在執行醫囑簽名時,捆綁后的護理程序包括:做好登記、追蹤檢測結果、判斷是否為多重耐藥菌、報告醫院感染管理科、要求管床護士直接執行多重耐藥菌的醫院感染控制與隔離措施。

5)執行措施 每季度一次的橫斷面調查由醫院感染管理科執行,調查后的數據反饋給抗菌藥物應用管理辦公室,作為獎懲的依據；培訓由醫務科、藥劑科、感染管理科、檢驗科、護理部等職能科室根據內容不同,分層組織人員培訓；捆綁式護理由護理部組織落實,各臨床科室按流程執行。

1.3檢查

1)科室自查 要求護士長對醫院感染管理進行每周一次檢查并記錄在護士長工作手冊中,科室醫院感染質控小組成員每月例行一次檢查后并對檢查結果記錄于科室院感工作手冊。

2)上級檢查 護理部每月都有一次全院護理質量檢查,由各病區護士長根據內容不同進行各有側重點的檢查,促進工作改進；周五由院長帶領進行一次行政大查房；醫院感染管理科每周一至五都會下科室進行多重耐藥菌措施落實的依從性進行檢查。

1.4改進

當計劃制定并執行后,就要按照計劃進行檢查,看是否達到預先確立的目標。對于檢查中所發現的問題,再根據客觀實際分析原因為什么會出現這種現象的原因。例如,在普外科,很多急診患者因為有飲酒史,導致該科特殊級藥物送檢率達不到國家要求,而科室的送檢率又在不斷上升中。應該如何進行質量持續改進?這就成為一個新的PDCA品質管理循環,需要不斷的持續改進。

2　結果

實施PDCA管理模式前(2012年1至6月)與實施PDCA管理模式后(2012年7至12月)比較,微生物標本送檢率從14.60%上升到34.54% (P<0.01,見表1),多重耐藥菌發現率從11.90%下降為8.33% (P<0.01,見表2),多重耐藥菌發生率(新MDROs分離數/千患者住院日)從0.51‰上升到0.67‰(P>0.05,見表3)。

表1　2012年上半年和下半年微生物標本送檢情況比較

表2　2012年上半年和下半年MDROs監測情況比較

表3　2012年上半年和下半年MDROS發生情況比較

3　討論

監測是預防和控制多重耐藥菌的重要組成部分,醫療機構應從以下指標來監控多重耐藥菌及其引起的感染:①制定一個針對多重耐藥菌的清單來追蹤獲得多重耐藥菌的患者；②臨床培養結果,監控感染或定植的發生率,量化多重耐藥菌醫院內感染的數量[1,2]。檢出多重耐藥菌是抗菌藥物病因治療和防控多重耐藥菌播散的前提,因此,只有提高了微生物標本送檢率,正確送檢標本才能達到多重耐藥菌監測持續質量改進的目的。

多重耐藥菌防控的重要性無庸置疑,在當前基層醫院硬件、軟件都無法達標的情況下,如何將有限的資源最大利用,提高多重耐藥菌防控措施落實的依從性,只有通過監測,及時發現在院患者中的多重耐藥菌者,采取相應措施才是最主要的。我院《多重耐藥菌監測報告流程》中規定:①實驗室必須通知病區的責任護士和感控部門,并對多重耐藥菌檢查結果加蓋紅章,以提醒臨床科室執行《多重耐藥菌醫院感染與控制指南》。病區的護士負責通知床位醫生,實施隔離防護措施。醫生接到報告后,對多重耐藥菌患者開具接觸隔離的醫囑,科室所有人員開始執行多重耐藥菌的相關消毒隔離措施。存在問題:①微生物室人手少,有時對檢測結果沒有加蓋紅章,不是所有的多重耐藥菌都通知了相關人員；少數醫生只重視根據藥敏結果用藥,忘記了多重耐藥菌的其它管理要求；護士只執行醫囑,不關心患者的微生物培養結果,微生物室不告知MDROS的就不可能報告給醫院感染管理人員；以上種種原因,就會導致多重耐藥菌患者(定植或感染)不可能被發現,導致監測的MDROS數量少,多重耐藥菌的發現數量變低,與實際檢測出的數量不符。上半年的多重耐藥菌發生率為0.51‰(檢出數量為(84株),下半年為0.567‰(檢出數量為111株),MDROS發生率比較統計學無差異。但從微生物室檢出的陽性細菌中MDROS構成比比較看,2012年上半年為11.90%,下半年為8.33%,差異有統計學意義(P<0.01)。臨床上實際監測到的MDROS病例數上升,減少了隱患。如果MDROS不被及時發現,臨床醫護人員就不可能落實防控措施。因為沒有信息化的管理,漏報現象就難免發生,MDROS監測不能充分發揮監測指導感染的預防和控制的作用。

雖然我院制定的流程規定多重耐藥菌的報告者有微生物室工作人員、臨床醫生、科室護士,但人人負責,卻又沒人負責的現象時有發生。實施捆綁式護理后,科室主班護士就成了從采集標本開始主動監測多重耐藥菌的人,她們監督科室護士執行多重耐藥菌的預防與控制措施:從懸掛隔離標示開始,直至一整套的多重耐藥菌隔離措施的實施(病床旁的隔離標識也起到了督促醫生自覺執行隔離措施的作用)。醫院感染管理科到病房督導防控措施落實情況時,科室都已真正執行了防控措施,避免了以前管床醫生還不知道患者是多重耐藥菌定植或感染的現象,提高了多重耐藥菌防控措施落實的依從性。

運用PDCA循環作為基層醫院多重耐藥菌監測的管理方法,能有效促進基層醫院多重耐藥菌監測的質量持續改進,減少醫院感染的風險。

[參考文獻]

[1]胡必杰,宗志勇,顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海:上海科學技術出版社,2012:203.

[2]馬文暉,王力紅,張京利,等.信息化監測在多重耐藥菌防控中的應用[J].中國醫院管理,2012,32(3):80.

[3]李秋潔.護理管理[M].北京:人民衛生出版社,2003:91～94.

[4]衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》的通知[S].衛辦醫政發[2011]5號.

[編輯] 方多

[作者簡介]趙小玉(1963—),女,主管護師,主要從事護理管理工作;通信作者:繆玉秀,317963473@qq.com。

[收稿日期]2015—12—17

[中圖分類號]R197.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673—1409(2016)—06—0062—03