PDCA循環結合四位一體康復模式在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用

王虹 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院乳腺科,湖北荊州434020)丁娟 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院護理部,湖北荊州434020)胡君娥 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院腫瘤科,湖北荊州434020)呂水蘭,邊彩萍 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院乳腺科,湖北荊州434020)

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PDCA循環結合四位一體康復模式在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用

王虹 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院乳腺科,湖北荊州434020)
丁娟 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院護理部,湖北荊州434020)
胡君娥 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院腫瘤科,湖北荊州434020)
呂水蘭,邊彩萍 (長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院乳腺科,湖北荊州434020)

[摘要]目的:探討PDCA循環結合四位一體康復模式在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用效果。方法:將乳腺癌患者182例按住院時間順序分為對照組90例(2013年7月至12月)和觀察組92例(2014年1月至6月)。對照組術后按傳統方法進行功能鍛煉；觀察組采用PDCA循環結合四位一體康復模式,即醫生、護士、患者和家屬共同參與功能鍛煉計劃的制訂和實施,運用PDCA循環對功能鍛煉效果實施全程、動態管理。結果:兩組患者功能鍛煉依從性、肩關節活動度、患肢水腫發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。結論:PDCA循環結合四位一體康復模式應用于乳腺癌術后功能鍛煉,可有效提高患者功能鍛煉依從性,改善肩關節活動度,降低患肢水腫發生率,提高患者生活質量。

[關鍵詞]乳腺癌；PDCA循環；功能鍛煉；康復模式

[引著格式]王虹,丁娟,胡君娥,等.PDCA循環結合四位一體康復模式在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用[J].長江大學學報(自科版) ,2016,13(6):58～61.

乳腺癌發病率占女性惡性腫瘤的首位[1],其在我國發病率呈明顯上升和年輕化趨勢,手術是治療乳腺癌的有效手段之一。有資料顯示,乳癌術后患者均伴有不同程度的患側上肢功能障礙和淋巴水腫,嚴重影響患者的生活質量[2]。國內已有多位學者進行了乳腺癌術后功能鍛煉方法的報道,黃為君等[3]將多媒體健康教育用于乳腺癌術后患肢功能鍛煉,茍曉梅[4]對乳腺癌患者術后患肢常規與量化功能鍛煉進行了對照分析,取得了一定效果。我科將PDCA循環結合四位一體康復模式應用于乳腺癌術后患肢功能鍛煉,取得了良好效果,現報道如下。

1　對象與方法

1.1對象

選取2013年7月至2014年6月我科收治的接受改良根治術的乳腺癌患者182例,均為女性。年齡26～65歲,平均年齡46.25±3.67歲。納入標準:①年齡18～65歲；②病理檢查證實為乳腺癌；③采取改良根治術且對研究知情同意。排除標準:①合并有嚴重的心腦血管疾??；②合并骨和(或)其他臟器轉移；③預后較差的晚期乳腺癌；④合并有精神病史。按住院時間順序,將2013年7～12月的90例列為對照組,2014年1月～6月的92例列為觀察組。兩組病人基本情況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統方法進行功能鍛煉,即在術前、術后、出院前由責任護士進行功能鍛煉指導,其余時間進行隨機性康復教育,采用單個指導、宣傳欄、健康教育處方等方式,患者自己練習。

觀察組實施PDCA循環結合四位一體的康復模式,即由醫生、護士、患者、家屬按臨床乳腺癌術后功能鍛煉路徑表進行康復指導,對功能鍛煉效果進行PDCA循環管理。建立PDCA護理小組,由護士長、管床醫生及責任護士組成,護士長為組長,帶領小組成員調研現狀、分析原因、制定計劃、組織實施,檢查并評價措施是否有效,是否有新的問題發生,對未解決的問題納入下一個PDCA循環,不斷持續質量改進。具體實施步驟如下。

1)計劃(P) 護理小組通過對對照組乳腺癌術后功能鍛煉情況進行回顧性分析,發現存在的主要問題為:無規范的功能鍛煉臨床路徑；患者/家屬對功能鍛煉的認知度不足；健康教育資料缺乏；無功能鍛煉物品及場所。通過魚骨圖從人員、方法、物品、環境4個方面進行要因分析,并制定相應對策,見表1。

表1　乳腺癌術后患肢功能鍛煉的改進措施及目標

2)實施(D) 術前1d由責任護士發放功能鍛煉路徑表,向患者和家屬講解路徑表的作用和意義,講解功能鍛煉的必要性和整體康復計劃,取得患者和家屬的配合,并行上肢功能和臂圍的測定；術后第1天到14天,根據患者康復的不同階段,各訓練項目先由管床醫生查房時在床邊親自指導、示范,講解目的、注意事項等,讓患者和家屬在理解的基礎上樂于接受；同時術后3d內由責任護士在床邊進行個體功能鍛煉指導,從術后第4天起,分別于晨間護理和午間護理后在責任護士帶領下集中在功能鍛煉室進行集體和器械功能鍛煉,邀請家屬參加,每次30min,護士長和責任護士每天下班前檢查落實情況。

3)檢查和處理(C/A) 責任護士根據功能鍛煉路徑表每天檢查并評價患者對鍛煉方法的掌握、落實情況；管床醫生每周督查,了解患者鍛煉的方法及效果是否符合要求；護士長每天檢查護士的宣教、床邊指導落實情況。對功能鍛煉依從性好的患者及時給予表揚和鼓勵,對功能鍛煉依從性差、效果欠佳的患者,醫護患共同查找原因、制定對策,重新制定下一個循環方案,重點強化和指導,以達到功能鍛煉目標。

1.3評價方法

1)患者功能鍛煉依從性根據文獻[5,6],自行設計問卷調查表,內容包括功能鍛煉項目、強度、鍛煉頻次、持續時間等4個項目,10個條目,調查問卷的CVI值0.83,預試驗測得Cronbach’sα系數為0.85。每個條目完全執行為3分,督促下執行為2分,不執行為0分,總分24分以上為依從性好。術后2周由責任護士完成功能鍛煉依從性測評。

2)肩關節活動度的測量。用肩關節活動量尺分別對術后1個月、2個月、3個月的患者進行肩關節活動度的測量。肩關節活動度是指肩關節運動時所通過的運動弧活轉動的角度,使用專用的量角器測量健側和患側肩關節前屈、后伸、外展上舉的角度[7]。

3)患肢淋巴水腫程度評價。①臂周徑測量法。測量腕橫紋上5cm,肘橫紋上、下各5cm,肩峰下10cm,術前、術后第1、2、3月測量4個部位的周徑并記錄。②水腫分級方法[8]。輕度水腫:患側上肢的周徑比健側粗3cm以下；中度水腫:患側上肢的周徑比健側粗3～6cm；重度水腫:患側上肢的周徑比健側粗6cm以上,皮膚硬韌,水腫波及整個上肢。

1.3 統計學分析

采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計數資料用采用χ2檢驗,計量資料運用方差分析。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1兩組患者術后功能鍛煉依從性的比較

見表2。

表2　兩組患者術后功能鍛煉依從性比較

2.2兩組患者術后3個月肩關節活動度的比較

見表3。

表3　兩組患者術后3個月肩關節活動度的比較

2.3兩組患者患肢水腫發生情況比較

見表4。

表4　兩組患者患肢水腫發生情況的比較

3　討論

PDCA循環管理是美國質量管理專家戴明提出的廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環理論體系[9],PDCA即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個環節形成一個循環,每一個循環都是在上一循環的基礎上增加新的目標和內容,螺旋式上升,最終實現既定的目標。本研究運用PDCA循環管理的模式,即提出問題、確定目標、擬訂計劃、實施計劃、檢查效果、找出還存在及新出現的問題、提出再改進措施,這樣一個循環、動態的健康教育過程,結合醫生、護士、患者、家屬的共同參與,更加注重與健康教育對象的具體情況結合,更注重實施效果的評估及持續性改進,是質量改進的有效手段。

3.1PDCA循環結合四位一體模式提高了患者功能鍛煉的依從性

從表2可看出,觀察組患者功能鍛煉的依從性明顯高于對照組(P<0.05)。乳腺癌患肢功能鍛煉需要長期進行,其功能鍛煉持續時間應在6個月以上,前3個月尤為重要,出院后患者仍需堅持鍛煉[10]。我科采用PDCA結合四位一體康復模式,按照功能鍛煉路徑表和乳腺癌主動鍛煉為主,被動鍛煉為輔。按期循序漸進的原則,有計劃、有目的分期實施,克服了康復訓練的盲目性和隨意性,并將醫生的指導性、護士的示范性、家屬的參與性、患者的主動性有機地結合,充分調動了患者功能鍛煉的積極性。特別是家屬的同步鍛煉,聽取其他患者的現身說法,提高了家屬對功能鍛煉的認知程度,有利于出院后對患者的督促和鼓勵,提高了患者對功能鍛煉的依從性。

3.2PDCA循環結合四位一體模式有效改善了患肢肩關節功能,降低了患肢淋巴水腫的發生率

PDCA循環的應用有利于患者建立健康行為和生活方式,加強自我護理能力,提高生存質量[11]。從表3、表4可看出,觀察組患者患肢肩關節活動度明顯優于對照組,淋巴水腫的發生率明顯低于對照組。有研究表明,忽略鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關節活動受損的發生率高[12]。采用PDCA結合四位一體康復模式,通過圖文并茂的康復手冊、病房懸掛功能鍛煉宣傳欄、功能鍛煉視頻、集體功能鍛煉和器械功能鍛煉,同時管床醫生、責任護士均主動深入病房進行功能鍛煉指導,通過調動患者及家屬共同參與功能鍛煉、共同解決問題,取得患者及家屬的信任,也為患者出院后的家庭康復打下良好的基礎?；颊咴卺t院和家庭能按時進行功能鍛煉,減少了術后淋巴水腫的發生,促進了患肢肩關節功能的恢復,提高了患者的生活質量。

3.3PDCA循環結合四位一體模式提升了科室管理的科學性

衛生部在2011版等級醫院評審標準實施細則中,已把PDCA循環作為考核醫院各項工作的管理依據[13]。在臨床護理過程中,直方圖、魚骨圖等質量管理工具的應用,有效提高了數據收集和分析的科學性,對于改進患者功能鍛煉計劃及其過程管理發揮了重要作用。例如,在患者功能鍛煉存在問題的調查分析中,采用圖表分析醫生、護士、患者、家屬的指導性、參與性、督促性等不足,并針對原因進行討論分析,利用魚骨圖等工具對人、物、法、環等各方面進行原因分析,為制定和改進計劃及實施對策提供了針對性的參考依據,促進了患者功能鍛煉質量的持續改進。

本研究將PDCA循環結合四位一體康復模式應用于乳腺癌術后患肢功能鍛煉中,使用“魚骨圖查因、PDCA循環解題”的方法進行功能鍛煉持續質量改進,通過醫生、護士、患者和家屬參與制定計劃、組織實施,不斷發現問題、解決問題,有效促進了患者患肢功能的改善,促進了科室管理的科學性和規范性。

[參考文獻]

[1]BiecheI,TozluS,Girault,etal.Identificationofathreegeneexpressionsignatureofpoor-prognosisbreastcarcinoma[J].Mol Cancer,2004,3(1):37.

[2]鄭煜.自理理論在乳腺癌術后患側上肢功能康復中的應用[J].護理學雜志,2008,23(10):70～71.

[3]黃為君,黃敏,許睿.多媒體健康教育在乳腺癌術后患肢功能鍛煉中的應用[J].護理研究,2012,26(12A):3214～3215.

[4]茍曉梅.乳腺癌患者術后患肢常規與量化功能鍛煉的對照分析[J].上海護理,2011,11(6):35～37.

[5]PintoBM,RabinC,DunsigerS.Home-basedexerciseamongcancersurvivors:Adherenceanditspredictors[J].Psychooncology, 2009,18(4):369～376.

[6]楊愛民.護理干預對乳腺癌病人術后患肢功能鍛煉依從性的影響[J].護理研究,2012,26(4):1030～1031.

[7]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:879～880.

[8]嚴梅.乳腺癌術后淋巴水腫非手術治療進展[J].當代護士(?？瓢?,2011(4):3～6.

[9]SchroederP.UsingthePDCAcycle[J].NursingQualityconnection,1992,2(1):1～8.

[10]謝曉東,屈淑賢,鄭振東,等.乳腺癌術后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究[J].臨床腫瘤學雜志,2010,15(9):815～817.

[11]上官志毅,陳冬梅,黃婷婷,等.PDCA循環在國內護理領域應用的新進展[J].護理管理雜志,2009,9(2):26～27.

[12]CinarN,SeckinU,KeskinD,etal.Theeffectivenessofearlyrehabilitationinpatientswithmodifiesradicalmastectomy[J]. CancerNurs,2008,31(2):160～165.

[13]陸雁,陳美.PDCA管理結合路徑化健康教育在食管癌放療患者中的應用[J].護理管理雜志,2013,13(9):676～677.

[編輯] 何勇

[作者簡介]王虹(1967—),女,主任護師,碩士生導師,主要從事護理管理和臨床護理工作, wrkwanghong@163.com。

[基金項目]荊州市科技攻關項目(20141PE1-59)。

[收稿日期]2015—10—17

[中圖分類號]R737.9;R493.3

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673—1409(2016)—06—0058—04