基于分級診療的視角對基層醫療機構服務能力調查

李藝釗，吳維民，龐家玲，諶曉勤，龍彩媛

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區食品藥品檢驗所，廣西 南寧 530021)

?衛生政策與改革?

基于分級診療的視角對基層醫療機構服務能力調查

李藝釗1，吳維民2，龐家玲1，諶曉勤1，龍彩媛1

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區食品藥品檢驗所，廣西 南寧 530021)

[目的]了解廣西壯族自治區市、縣、鄉、村四級醫療機構服務能力，為加強基層醫療機構服務能力建設，推進分級診療制度提出建議。[方法]采用描述性統計分析方法分析2013年廣西14個地級市的四級醫療衛生機構中各級醫療機構的床位、人員、床位使用率、診療情況。[結果]市、縣、鄉三級醫療機構床位約各占三分之一，但基層醫護人員相對缺乏；縣鄉村三級機構的醫師與護士分別占總數的50.84%和57.36%；基層床位使用率低，鄉鎮衛生院病床使用率大部分在70%左右；縣域內診療人次占76.48%。[結論]基層醫療機構服務能力與其要求承擔的任務還有較大差距，應繼續加大對基層的投入，尤其是財政投入，完善人才引進與培養政策，穩定衛生人才隊伍。同時應加強對口支援和醫聯體建設，提升基層服務能力。

基層醫療機構；服務能力；分級診療

醫療衛生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是制約當前我國醫改最為核心的難題之一[1]。2015年9月國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)提出：到2020年，基本建立符合國情的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動分級診療制度。基層醫療機構的服務能力是落實“首診在基層”的關鍵。本文旨在了解廣西市、縣、鄉、村四級醫療機構現狀，分析其在分級診療的環境下面臨的機遇與挑戰，為分級診療制度的推進提出建議。

1 調查對象和方法

根據研究內容和目的，以廣西14個地級市的4級醫療機構(分別為：市級醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室，下同)作為調查對象，設計了《各級醫療機構服務能力調查表》，通過自治區發改委將電子問卷發放到各市發改委，并實地調研，收集2013年廣西各級醫療機構服務能力等相關資料。采用Epidata3.1軟件雙錄入數據，用SPSS 19.0進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 三級醫療機構床位占比差別不大

2013年14個地級市的市、縣、鄉、村醫療機構床位總數169，853張，市級醫院、縣級醫院和鄉鎮衛生院基本各占三分之一(見表1)，每千人常住人口床位數分別為：1.29張、1.13張、1.17張。每千人口醫療機構床位數3.97張，比全國每千人口4.55張少0.58張。縣級醫院每千常住人口床位數比《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》提出的2020年目標1.8張少0.67張。

表1 廣西2013年14個地級市三級醫療機構床位數及占比

2.2 基層衛生人才匱乏

2013年廣西14個地級市四級醫療機構在崗醫師總數79，530人，市級醫院約占一半，縣級醫院和鄉鎮衛生院占比相近，村衛生室最少，縣鄉村三級醫療機構醫師占50.84%。護士總數80，204人，縣鄉村三級醫療機構護士占57.36%。每千人口衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、全科醫師分別為4.44人、1.54人、1.75人、0.08人，較全國水平分別少0.83人、0.5人、0.29人、0.02人。廣西醫護人員總量較全國水平低，且主要集中在縣級以上，倒金字塔的資源配資不適應當前醫改任務的需求，特別是人力資源不足和技術水平有限，是當前制約分級診療的主要因素，見表2。

表2 廣西2013年14個地級市四級醫療機構醫師、護士數量及占比

2.3 縣域內醫療機構就診率較低

2013年14個地級市四級醫療機構總診療23，152.26萬人次，四級醫療機構基本各占四分之一，縣鄉村三級總占76.48%；總住院人數為758.16萬人，縣鄉兩級總占73.96%，鄉鎮衛生院占40.83%(見表3)。縣域《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出的“基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣”的工作考核評價標準還有較大差距。訪談發現，居民到大醫院就診的主要原因是對基層醫師的不信任、基層的設備和藥品不能滿足需求，而目前的醫保政策對其選擇就醫機構影響不大。說明基層醫療機構的服務能力比較低，對患者分流作用不大，尚無法承擔基層患者的醫療需求。

表3 廣西2013年14個地級市醫療機構診療人次、住院人數及占比

2.4 基層床位使用率較低

2013年14個地級市床位平均使用率為87.68%，7個市的病床使用率隨著機構級別的降低而降低，有4個市級醫院和3個縣級醫院的床位使用率超過100%，鄉鎮衛生院病床使用率大部分在70%左右(見表4)，表明基層床位空置率較高，資源處于閑置狀態。

3 討論及建議

3.1 提高基層服務能力

醫改以來，政府對基層醫療機構的建設力度不斷加大，農村三級醫療網絡也得到了很大的改善，尤其是基礎設施的配備。但從調查情況看，基層的服務能力與其要求承擔的服務任務還有較大差距。政府投入不足是基層醫療衛生機構服務能力提供不足的主要原因[2]，應繼續加大對基層醫療機構的投入，尤其是偏遠地區縣鄉兩級醫療機構的投入，應以經費投入為切入點，輔之大型醫院人才、技術、設備的根本性下沉[3]。在適當增加縣鄉兩級床位數的同時控制市級醫院床位數，并強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，加強標準化、規范化、信息化建設，提升防治常見病、多發病和慢性病能力。

3.2 加強人才引進與培養，穩定衛生隊伍

表4 廣西13個地級市三級醫療機構床位使用情況

目前基層醫療機構面臨著人才短缺的巨大挑戰[4]，而人才隊伍的建設和穩定是基層衛生服務機構長期持續穩定發展的重要決定因素[5]。人才素質不高、結構不合理、工作不積極等都會導致群眾需求得不到滿足。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫師定向培養、在職教育等方式提升基層在崗醫師學歷層次。對自愿到基層的本碩畢業生可發放安家費和特殊崗位津貼，在住房與子女升學等問題上給予特殊政策。應進一步完善績效工資分配方案，建全醫務人員激勵機制，提高醫務人員的工作積極性、提供更好的事業平臺，留住人才。同時，通過適當降低醫師到基層醫療機構多點執業條件，鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業或者定期出診、巡診，聘請退休人員等方式，提高基層服務能力。

3.3 加大對基層醫療機構幫扶力度，引導居民合理就診

研究表明，醫療聯合體有利于整合區域內醫療資源，帶動并提升基層醫療能力，為患者提供安全、有效、方便、經濟、公平的醫療服務[6]。探索建立以城市醫院為龍頭發展醫療聯合體，以縣醫院為龍頭實施縣鄉村一體化。即由一所三級醫院，聯合區域內若干所縣醫院；一所縣醫院聯合區域內若干所鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心；一所鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心聯合區域內若干個村衛生室或社區衛生服務站，為居民提供連續的雙向的全程醫療和健康服務，使病人得到合適的診療。此外，應繼續加強城鄉對口支援，扶持縣級醫院專科建設，增強縣級醫院服務能力，通過行政手段和財政補償辦法，形成新的對口支援模式。通過區域醫療服務聯合體或對口支援，使縣級醫院得到三級醫院的支持，鄉鎮衛生院得到縣級醫院的支持。同時，加強縣級公立醫院臨床專科建設，提升縣級醫院綜合服務能力，在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫院醫療技術臨床應用限制，并通過三級醫院指派專家到縣醫院兼職學科主任，幫助縣醫院規劃并開展學科建設，以提升學科水平、醫療服務能力和社會聲譽。

[1] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛生經濟研究，2015，(3)：8-12.

[3] 林淑周.提高基層醫療機構衛生服務能力研究綜述[J].福州黨校學報，2012，(1)：26-31.

[4] 王 帆.基于分級診療體系的基層醫療服務改革探討[J].長沙民政職業技術學院學報，2015，22(2)：6-9.

[4] 衛 萍，任建萍，夏志俊，等.新醫改背景下農村基層醫療機構發展現狀調查[J].衛生軟科學，2014，28(5)：259-262.

[5] 王 芳，朱曉麗，丁 雪.我國基層衛生人力資源配置現狀及公平性分析[J].中國衛生事業管理，2012，29(2)：108-110.

[6] 趙 芳，甄天民，谷景亮，等.我國發展區域醫療聯合體的SWOT分析[J].衛生軟科學，2014，28(6)：339-342.

(本文編輯：張永光)

Survey on primary medical institutions service ability based on viewing angle of hierarchical diagnosis and treatment system

LI Yi-Zhao1，WU Wei-Min2，PANG Jia-Ling1，CHEN Xiao-qin1，LONG Cai-yuan1

(1.InformationandManagementSchoolofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China；2.GuangxiInstituteforFoodandDrugControl，NanningGuangxi530021，China)

Objective To understand the service ability of medical institutions in Guangxi Zhuang Autonomous Region，and provide reference for strengthening the capacity of primary care service，promote the diagnosis and classification system.Methods Descriptive statistics analysis method was adopted to analyze number of beds，medical staffs and patients，utilization rate of beds.Results The proportion of beds in medical institutions at all levels was not very different，but it was relatively lack of medical staff in primary health care institutions，county rural three-level medical institutions of physicians and nurses respectively accounted for 50.84% and 57.36%，and bed utilization rate and consultation rate were lower than municipal medical institutions，use rate of hospital beds in township hospitals was about 70%，visiting rate within county was only 76.48%.Conclusions Continue to increase investment to the primary health care institutions，especially in financial investment，and improve talent introduction and training policy，strengthen construction of counterpart support and medial alliance.

primary medical institutions，service capability，hierarchical diagnosis and treatment

2016-07-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.003

廣西壯族自治區發改委、醫改辦委托課題“廣西‘十二五’期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案前重大問題研究”(03301212013)；廣西壯族自治區發改委、醫改辦委托課題“廣西建立分級診療制度政策研究”(2014-2)。

李藝釗(1990-)，女，廣西貴港人，在讀碩士，主要從事醫院管理方面的研究。

吳維民(1961-)，男，廣西玉林人，碩士，教授，主要從事醫院管理、衛生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0012-03