黃芪注射液治療糖尿病腎病效果的Meta分析

楊天舒，姚金銘 ，趙軍玉，周曉君,3，劉佳欣1,，徐慶磊1,，董建軍，廖琳

(1山東中醫藥大學，濟南250014；2山東省千佛山醫院；3山東大學醫學院；4山東大學齊魯醫院)

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黃芪注射液治療糖尿病腎病效果的Meta分析

楊天舒1，2，姚金銘2，趙軍玉2，周曉君2,3，劉佳欣1,2，徐慶磊1,2，董建軍4，廖琳2

(1山東中醫藥大學，濟南250014；2山東省千佛山醫院；3山東大學醫學院；4山東大學齊魯醫院)

摘要：目的系統評價黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床效果。方法 以“糖尿病腎病”“黃芪注射液”為中文關鍵詞，以“astragalus membranaceus injection”“diabetic”“nephropathy”“diabetic nephropathy”“DN”為英文關鍵詞，計算機及手工檢索萬方、中國知網、維普、中國生物醫學、PubMed、Embase數據庫，收集1996年1月~2015年10月關于黃芪注射液治療糖尿病腎病的隨機對照文獻，采用Review Manager 5.1軟件進行Meta 分析。結果經篩選最終納入9篇相關文獻，共437例患者，其中采用基礎治療262例(對照組)，另加黃芪注射液靜脈注射治療295例(觀察組)。治療后，觀察組24 h尿蛋白(MD=-0.5,95% CI為-0.85~-0.16)、血肌酐(MD=-25.07,95% CI為-45.7~-4.44)、血尿素氮水平(MD=-2.18,95% CI為-3.67~-0.69)與對照組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 黃芪注射液靜脈注射可顯著改善糖尿病腎病患者的尿蛋白水平。

關鍵詞：糖尿病腎病；黃芪注射液；Meta分析

糖尿病腎病的發生發展是多因素綜合作用的結果[1]。早期糖尿病腎病患者表現為腎小球濾過率(GFR)增加,腎單位肥大,腎臟體積增大和出現微量白蛋白尿。尿白蛋白定量可以較好地反映受檢者的腎臟功能[2]。現階段治療蛋白尿主要以血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物為主[3]，而以上藥物有明確的禁忌證及不良反應。中醫藥治療糖尿病腎病有獨特優勢，可多靶點治療，以增強體質，調節機體免疫反應[4]。有研究認為，黃芪注射液通過抑制生長因子(TGF2β1)的表達,抑制膠原分泌,延緩糖尿病腎病的進展[5]。2015年10月，本研究對黃芪注射液治療糖尿病腎病的隨機對照文獻進行匯總,以評價其有效性。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略根據Cochrane協作網系統評價方法,以“糖尿病腎病”和“黃芪注射液”為中文關鍵詞，以“astragalus membranaceus injection”“diabetic”“nephropathy”“diabetic nephropathy”“DN”為英文關鍵詞，計算機及手工檢索萬方、中國知網、維普、中國生物醫學、PubMed、Embase數據庫，收集1996年1月~2015年10月關于黃芪注射液治療糖尿病腎病的隨機對照文獻。文獻納入標準：研究對象均符合Mogensen糖尿病腎病的診斷標準，為隨機對照研究；對照組給予血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加黃芪注射液(劑型、劑量不限，用法為靜推或靜滴)治療；記錄兩組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、血漿白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)。排除標準：采用非隨機對照試驗；不符合診斷標準或無診斷標準；由于其他原因引起的腎損害；治療措施不符合；非臨床試驗研究，無法獲得結局指標。

1.2文獻質量評價采用Jadad量表對文獻質量進行評價，隨機：未敘述為0分，僅敘述隨機為1分，描述正確隨機方法為2分；盲法：未敘述為0分,僅敘述盲法為 1分,敘述雙盲為2分；失訪及失訪的原因：未敘述為0分，敘述為1分)。滿分5分,<3分為低質量文獻，≥3分為高質量文獻。

1.3統計學方法采用Review Manager 5.1軟件。連續性變量資料采用均數差(MD)和方差(SD)及其 95%可信區間(CI)來表示療效效應量。卡方檢驗分析P<0.1且I2>50%時，表明存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，尋找產生異質性的原因。

2結果

2.1納入文獻的基本資料檢索出相關文獻564篇,均為中文文獻,最終有9篇文獻符合納入標準。共437例患者，其中采用基礎治療262例(對照組)，加黃芪注射液治療295例(觀察組)。根據Jadad評分標準2篇為高質量文獻,其余均為低質量文獻。9篇文獻中觀察組與對照組年齡、性別、病程及用藥療程等比較差異無統計學意義。見表1。

表1　納入文獻的基本資料

2.2Meta分析結果9篇文獻均比較了兩組治療前后24 h尿蛋白的變化，觀察組與對照組比較，P<0.000 01，I2=99%，表明納入研究具有異質性，故采用隨機效應模型；MD=-0.5,95%CI為-0.85~-0.16，P<0.01，表明治療后觀察組24 h尿蛋白較對照組降低。9篇文獻均比較了兩組治療前后sCr的變化，觀察組與對照組比較，P<0.000 01，I2=99%，表明納入研究具有異質性，故采用隨機效應模型；MD=-25.07,95%CI為-45.7~-4.44，P<0.05，表明治療后觀察組Scr較對照組降低。6篇文獻比較了兩組治療前后BUN的變化，觀察組與對照組比較，P<0.000 01，I2=96%，表明納入研究具有異質性，采用隨機效應模型；MD=-2.18,95%CI為-3.67~-0.69，P<0.05，表明治療后觀察組BUN水平較對照組降低。3篇文獻比較了兩組治療前后ALB的變化，觀察組與對照組比較，P=0.04，I2=70%，表明納入研究具有異質性，采用隨機效應模型；MD=5.97,95%CI為5.57~6.37，P<0.01，但95%CI落于對照組，說明治療后兩組ALB水平比較無統計學意義(P>0.05)。

3討論

糖尿病腎病的病理改變主要表現為腎小球系膜擴張，伴基底膜增厚，從而壓迫腎內毛細血管，最終形成微循環障礙，出現腎毛細血管內壁損傷，臨床可見“三多一少”的糖尿病癥狀和蛋白尿、水腫和腎病綜合征表現[15]。糖尿病腎病一旦進入大量蛋白尿期,腎功能損害的速度加快而且不可逆轉,所以及時有效的治療對于延緩糖尿病腎病的進展十分重要。因此,在糖尿病腎病患者中盡早進行有效干預治療,控制尿蛋白水平對于糖尿病腎病的治療尤為關鍵[16]。

中醫認為糖尿病腎病既屬消渴又屬腎病。歷代醫家論述消渴繼發水腫、脹滿、尿濁、關格等病皆屬腎病范疇。戴元禮《證治要訣》：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，面如豬脂，此精不盡，真元竭也。”說的正是蛋白尿。黃芪注射液能明顯降低糖尿病腎病的尿微量蛋白的排出,降低Scr,以減少糖尿病腎病患者尿微量清蛋白的排泄。本研究全面納入臨床使用黃芪注射液聯合基礎西藥治療糖尿病腎病的隨機對照研究。Meta分析結果顯示,加用黃芪注射液比單純常規治療患者24 h尿蛋白的下降更顯著,尤其當尿白蛋白排出率處于臨界狀態時,有可能受尿標本收集、保存、檢測方法等因素的影響,使測定值低于實際值。系統評價結果提示，黃芪注射液治療糖尿病腎病有療效且相對安全，黃芪注射液具有改善糖尿病腎病患者腎功能的作用，如降低了24 h尿蛋白定量、Scr、BUN。雖然現有證據尚不足以推薦臨床常規應用黃芪注射液治療糖尿病腎病，但黃芪注射液與其他方法聯合應用治療糖尿病腎病是一種有前景的治療方法[17]。

由于納入的文獻質量較低，在方法學應用上有不足。大多數研究對隨機方法的描述不詳細,沒有明確說明隨機序列產生的方式,由此可能產生隱藏和偏倚。大多數研究未采用雙盲方法存在醫生和患者主觀因素帶來的誤差。各項研究對“失訪和退出”的描述缺乏，使偏倚和誤差的可能性增加。今后，需要開展多中心、隨機、雙盲、對照試驗來進一步證實黃芪注射液對糖尿病腎病的療效作用。

綜上所述,黃茂注射液與基礎藥物聯合治療糖尿病腎病療效確切。同時,也呼吁國內臨床試驗嚴格設計并報道研究方法,使對中藥制劑和中成藥的臨床研究逐步科學化、全面化,為臨床應用和科研提供更為有效的循證依據。

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(收稿日期：2015-12-14)

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)09-0083-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.034

通信作者：廖琳(E-mail：liaolin@medmail.com.cn)

基金項目：山東省科技發展計劃資助項目(2012GGH11862)。