急性結石性膽囊炎腔鏡手術時機探討

?

急性結石性膽囊炎腔鏡手術時機探討

胡睿東, 陳濤, 胡建

(成都軍區總醫院 普外科, 四川 成都, 610083)

關鍵詞:急性結石性膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術; 中轉開腹手術; 并發癥

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是目前臨床治療膽囊炎性疾病的常用術式, 隨著手術器械的不斷改進和操作技巧的不斷總結，很多禁忌證被突破，使其在臨床獲得更加廣泛的應用[1-2]。對急性膽囊炎行LC治療的時機，目前多數學者[3-4]認同發病72 h內為最佳手術手機，可降低中轉開腹風險，減少并發癥[5], 因為此時間內膽囊周圍組織粘連較疏松，易剝離，隨著病程的延長，組織粘連會逐漸緊密，剝離困難，易導致大出血或增加中轉開腹發生率，但72 h內不同時機及72 h后不同時機對臨床結局的確切影響目前尚無統一認識。本研究觀察了不同手術時機對急性結石性膽囊炎療效的影響，以期為臨床手術時機的選擇提供參考，現報告如下。

1資料與方法

選取2012年1月—2015年3月收治的急性結石性膽囊炎患者130例，納入標準：①均以右上腹疼痛急性發作入院，查體示右上腹壓痛，肌緊張；②B超檢查示膽囊結石。所有病例均經B超、CT等影像學檢查排除膽總管結石，可疑病例術中行膽管造影。其中男50例，女80例；年齡20～76歲；體溫≥38 ℃46例，<38 ℃84例；膽囊壁增厚至4 mm以上者81例，膽囊頸或壺腹部結石嵌頓22例。130例患者根據手術時機分為A(31例)、B(40例)、C(35例)、D(24例)4組，其性別、年齡、術前體溫、白細胞計數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

A組在發病48 h內手術，B組在48～72 h內手術，C組在發病72 h后手術，D組入院后先給予抗感染治療，癥狀緩解2～4周后擇期手術。所有患者均全身麻醉，建立CO2氣腹，患者取左側傾斜、頭高腳低體位，置入腹腔鏡探查。采用三孔法置入手術器械，若顯露不全或術中操作困難可改為四孔法，鈍性剝離膽囊三角，切斷膽囊動脈，舒展膽囊管，剝離膽囊，以吸收夾夾閉膽囊管，若膽囊管水腫較重，可以粗線結扎。若粘連較重，分離困難，可逆行切除膽囊[6]，于劍突下孔取出切除組織。若術中滲血、滲液較多，應于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

2結果

2.14組手術時間、術中出血量及住院時間比較

經統計學分析，C組手術時間最長，其次為D組、B組、A組，兩兩比較，差異顯著(P<0.01); C組術中出血量最多，其次為B組，A組與D組出血量差異無統計學意義(P>0.05), 但均顯著少于B組和C組(P<0.01); 住院時間依次為D組>C組>B組>A組，兩兩比較，差異顯著(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　4組手術時間、術中出血量及住院時間比較±s)

與A組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與B組比較, ##P<0.01; 與C組比較, ▲▲P<0.01。

2.24組中轉開腹率及并發癥比較

A組1例(3.23%)因膽囊三角粘連致密，解剖不清中轉開腹；B組2例(5.00%)中轉開腹，其中1例膽囊三角水腫明顯，1例疑術中膽管損傷；

C組10例(28.57%)中轉開腹，其中7例膽囊三角粘連致密或組織水腫明顯，2例Mirizzi綜合征，1例疑術中膽管損傷；D組1例(4.17%)因Mirizzi綜合征中轉開腹。C組中轉開腹率顯著高于其余3組(P<0.05), A、B、D組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

A組術后肺部感染1例(3.23%); B組術后切口感染1例(2.50%)，肺部感染1例(2.50%)；C組術后切口感染1例(2.86%)，肺部感染1例(2.86%)；D組術后肺部感染1例(4.17%)。4組并發癥發生率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

LC是臨床常用于治療急性膽囊炎的微創治療方法，目前多數學者[7]認為, LC的適應證包括以下幾個方面: ① 發病不超過72 h，或雖超過72 h，但未超過1周，且經抗炎治療后癥狀體征明顯緩解; ② 未合并膽源性胰腺炎; ③ B超顯示膽囊呈“雙邊影”改變; ④ 無嚴重內科合并癥。急性結石性膽囊炎是臨床最多見的膽囊炎類型，隨著微創醫學的發展, LC已成為其主要治療手段，但關于手術時機、中轉開腹及并發癥等問題依然存在較多爭議[8-10]。

本研究重在探討不同手術時機對急性結石性膽囊炎患者手術結局及術后并發癥的影響，分別對發病48 h、48～72 h、72 h后及先抗炎治療后再擇期手術的患者手術時間、術中出血量、住院時間、術中中轉開腹及并發癥情況進行分析。結果表明, C組手術時間最長，出血量最多，A組手術時間最短，且出血量最少，提示在發病48 h內及時行LC治療，可順利完成手術，最大限度地減少出血。術后72 h手術者，膽囊三角粘連致密，組織水腫也十分明顯，導致剝離困難，增加手術難度及術中出血風險。而經抗炎治療后擇期手術患者，雖然手術時間較遲，但前期治療已經起到減輕炎癥的作用，因此術中出血量少于48～72 h及72 h后手術者，與杜成雄等[11]報道相似。4組住院時間比較，D組>C組>B組>A組(P<0.05或P<0.01)，表明在72 h內手術者，恢復較快，住院時間均較短，72 h后手術者住院時間有所延長，而D組由于先經抗炎治療，癥狀基本緩解后才擇期手術，使得整個住院時間顯著延長。LC術中轉開腹手術是急性膽囊炎微創治療需解決的焦點問題之一，鄒華[12]、張成武等[13]研究認為，白細胞計數及手術時機是中轉開腹的獨立影響因素。本研究4組中轉開腹情況比較，C組中轉開腹率顯著高于其余3組，且大多數均為病程較長導致膽囊三角粘連致密，剝離困難有關，也證實了上述結論。4組并發癥發生率無顯著差異，提示手術時機對術后并發癥無明顯影響，與徐宇等[14]報道一致。

參考文獻

[1]Markar S R, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, et al. Single-incision laparoscopic surgery (SILS) vs. conventional multiport cholecystectomy：systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc, 2012, 26(5): 1205.

[2]Marks J, Tacchino R, Roberts K, et al. Prospective randomized controlled trial of traditional laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy: report of preliminary data[J]. Am J Surg, 2011, 201(3): 369.

[3]林鎮海, 張炳太. 腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病的國內研究進展[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(2): 157.

[4]高昊鵬, 章志翔. 急性結石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術時機的探討[J]. 天津醫科大學學報, 2012, 18(2): 234.

[5]吳曉英, 吳躍武, 吳頎. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇的Meta分析[J]. 溫州醫科大學學報, 2015, 45(4): 304.

[6]劉澤良. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術127例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(11): 858.

[7]Beninato T, Kleiman D A, Soni A, et al. Expanding the Indications for Single-incision Laparoscopic Cholecystectomy to All Patients With Biliary Disease: Is it Safe[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(1): 10.

[8]Shinke G, Noda T, Hatano H, et al. Feasibility and safety of urgent laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis after 4 days from symptom onset[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(10): 1787.

[9]Ozkarde A B, Toka M, Dumlu E G, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial[J]. Int Surg, 2014, 99(1): 56.

[10]彭云, 余小舫. 急性結石性膽囊炎微創治療的研究進展[J]. 醫學綜述, 2013, 19(8): 1481.

[11]杜成雄, 許可, 馮上利. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機探討[J]. 中國現代手術學雜志, 2012, 16(4): 256.

[12]鄒華. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究[J]. 現代中西醫結合雜志, 2015, 24(19): 2102.

[13]張成武, 趙大建, 鄒壽椿, 等. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹影響因素的探討[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(12): 821.

[14]徐宇, 王昭南, 黃夏友, 等. 急性結石性膽囊炎不同腹腔鏡手術時機結局比較[J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(3): 227.

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201605036

通信作者:陳濤, E-mail: vincenct@163.com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524335)

收稿日期:2015-12-20