右美托咪啶持續(xù)輸注對(duì)心臟手術(shù)患者麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響

黑巧紅, 常　艷

(1. 陜西省西安高新醫(yī)院有限公司 麻醉科, 陜西 西安, 710075; 2. 陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

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右美托咪啶持續(xù)輸注對(duì)心臟手術(shù)患者麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響

黑巧紅1, 常艷2

(1. 陜西省西安高新醫(yī)院有限公司 麻醉科, 陜西 西安, 710075; 2. 陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

摘要:目的探討右美托咪啶持續(xù)輸注對(duì)心臟手術(shù)患者麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法全麻下心臟手術(shù)患者55例隨機(jī)分為2組，右美托咪啶組(n=27)靜脈輸注右美托咪啶，對(duì)照組(n=28)注射等劑量生理鹽水。2組麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法相同。觀察輸注右美托咪啶前即刻(T1)、輸注右美托咪啶后5 min(T2)、后10 min(T3)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(T4)、氣管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)變化，并對(duì)比2組氣管導(dǎo)管移除時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分、ICU停留時(shí)間和不良反應(yīng)。結(jié)果T2、T3時(shí)右美托咪啶組DBP、MAP與T1比較無顯著差異(P>0.05), HR呈下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T6、T7時(shí)右美托咪啶組SBP與T5時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T6、T7時(shí)SBP值較T5時(shí)顯著升高(P<0.05或P<0.01)。插管期間，除T5時(shí)SBP和HR外，2組各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，右美托咪啶組BIS值在T2、T3時(shí)顯著下降(P<0.01), 對(duì)照組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)期間，2組BIS值較T3時(shí)均顯著下降(P<0.01)。氣管導(dǎo)管拔除時(shí)RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分，右美托咪啶組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪啶持續(xù)輸注用于心臟手術(shù)，能穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，一定程度抑制氣管插管等手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞:心臟瓣膜置換術(shù); 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù); 右美托咪啶; 血流動(dòng)力學(xué); 腦電雙頻指數(shù)

心臟外科手術(shù)患者常伴有不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常, 同時(shí)手術(shù)應(yīng)激和體外循環(huán)等因素均可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致缺血再灌注損傷甚至器官衰竭。此外，麻醉誘導(dǎo)期間因患者交感神經(jīng)興奮潛在增加心肌缺血、心率失常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此維持圍手術(shù)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)意義重大。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過刺激中樞神經(jīng)突出及突出后腎上腺能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜劑抑制交感神經(jīng)反應(yīng)作用[2], 作為麻醉輔助用藥，其具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心功能保護(hù)作用。本研究通過觀察右美托咪啶持續(xù)輸注對(duì)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為右美托咪啶臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月—2014年9月陜西省西安高新醫(yī)院擇期行全麻下心臟手術(shù)患者55例為研究對(duì)象，其中男26例，女29例；年齡28～74歲，平均(46.3±13.5)歲；體質(zhì)量50.0～95.2 kg, 平均(65.8±7.9) kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)31例, Ⅱ級(jí)24例；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)11例；體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)39例，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)16例。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 射血分?jǐn)?shù)(EF)<40%、左主干狹窄>50%或左束支傳導(dǎo)阻滯; ② 心動(dòng)過緩、明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或中度以上心臟瓣膜病變; ③ 嚴(yán)重肝腎功能障礙或凝血功能異常。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為右美托咪啶組(n=27)和對(duì)照組(n=28), 2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

患者術(shù)前禁食8 h, 術(shù)前30 min給予嗎啡0.1 mg/kg, 戊乙奎醚0.02 mg/kg, 肌肉注射。入室后面罩吸氧，常規(guī)心電、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，同時(shí)開放正中靜脈。右美托咪啶組使用微量注射泵靜脈輸注右美托咪啶(負(fù)荷劑量0.5 μg/kg)，即前10 min內(nèi)以3 μg/(kg·h)速率泵注，之后調(diào)整至0.4 μg/(kg·h)，對(duì)照組注射等劑量生理鹽水。

麻醉誘導(dǎo)順序：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg, 舒芬太尼0.6～1 μg/kg, 依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg, 4 min后氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓 30～35 mmHg, 潮氣量8～10 Ml/kg, 呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持: 2組均采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼連續(xù)輸注靜脈麻醉，術(shù)中根據(jù)BIS和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化調(diào)節(jié)輸注速度。右美托咪啶術(shù)中輸注速率維持不變，至麻醉結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后停藥，此外術(shù)畢前10 min給予鹽酸曲馬朵2 mg/kg預(yù)防術(shù)后痛覺過敏。

1.3觀察指標(biāo)

采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)變化，BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS。各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)設(shè)立：輸注右美托咪啶前即刻(T1)、輸注右美托咪啶后5 min(T2)、10 min(T3)、麻醉誘導(dǎo)后3 min(T4)、氣管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)。此外，對(duì)比2組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，包括氣管導(dǎo)管移除時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分、ICU停留時(shí)間和不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組血流動(dòng)力學(xué)比較

2組在T1時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，右美托咪啶組SBP在T2時(shí)短暫上升(P>0.05)之后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；于氣管插管時(shí)(T5)相比，氣管插管后(T6～T7)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T6、T7時(shí)SBP值較T5時(shí)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。T2、T3時(shí)右美托咪啶組DBP、MAP與T1比較無顯著差異(P>0.05)，HR呈下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，除T5時(shí)SBP和HR外，2組插管期間各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組SBP、DBP、MAP和HR比較

與T5時(shí)比較, *P<0.05, **P<0.01; 與對(duì)照組相比, ##P<0.01。

2.22組BIS值比較

2組T1時(shí)BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，右美托咪啶組在T2、T3時(shí)顯著下降(P<0.01)，對(duì)照組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)期間, 2組BIS值較T3時(shí)均顯著下降(P<0.01), 且隨著麻醉的加深，BIS值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。除T5時(shí)，2組在氣管插管后各時(shí)間點(diǎn)BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組BIS值變化±s)

與T1時(shí)比較, **P<0.01; 與T3時(shí)比較, ##P<0.01; 與對(duì)照組比較, △△P<0.01。

2.32組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

2組氣管導(dǎo)管移除時(shí)間、ICU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右美托咪啶組氣管導(dǎo)管拔除時(shí)RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。不良反應(yīng)方面，部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較±s)[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3討論

右美托咪啶通過與不同部位α2腎上腺素能受體不同亞型發(fā)揮作用，且產(chǎn)生效應(yīng)也有所差別: ① 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，且鎮(zhèn)靜同時(shí)減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，呼吸影響小; ② 作用與脊髓后角α2A受體，抑制神經(jīng)元放電，減弱疼痛信號(hào)傳遞; ③ 作用于中樞及外周突觸前膜α2A受體，抑制去甲腎上腺素釋放，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[3-4]; ④ 右美托咪啶通過與α2C受體亞型結(jié)合發(fā)揮抗焦慮作用[5]。此外，由于右美托咪啶激活血管平滑肌α2B受體會(huì)導(dǎo)致血壓一過性增高，BUT等[6]建議心血管手術(shù)中右美托咪啶首次負(fù)荷劑量應(yīng)<1 μg/kg。也有研究[7]提示，右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與用藥劑量和給藥速度相關(guān)，小劑量維持下的鎮(zhèn)靜遺忘效果與高劑量相似。本研究考慮到患者耐受性和心功能貯備低下，右美托咪啶首次負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg, 之后調(diào)整至0.4 μg/kg, 結(jié)果顯示，右美托咪啶組抑制應(yīng)激狀態(tài)下異常的血壓及心率、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用較好。麻醉誘導(dǎo)后(T4), 2組MAP和HR均下降，考慮為麻醉藥物對(duì)患者血壓及心率影響有關(guān)。但氣管插管過程中，右美托咪啶組MAP和HR波動(dòng)較對(duì)照組小，與相關(guān)研究[8-9]結(jié)論近似。本研究還觀察到，輸注右美托咪啶后患者SBP短暫上升，可能解釋為右美托咪啶引起的血管平滑肌收縮有關(guān)，但當(dāng)血流中濃度達(dá)到一定值后，右美托咪啶抑制中樞神經(jīng)作用增強(qiáng)，導(dǎo)致SBP下降[10]。

BIS通過測(cè)量大腦皮質(zhì)興奮或抑制狀態(tài)，來反映麻醉藥物對(duì)麻醉意識(shí)深度的影響。本研究中，右美托咪啶組BIS值在T2、T3時(shí)與T1時(shí)比較下降顯著，患者此時(shí)被語言或刺激喚醒，且未見呼吸抑制。麻醉誘導(dǎo)后, 2組BIS值進(jìn)一步下降。除T5時(shí)差異顯著外, 2組氣管插管后各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，本研究中，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)，右美托咪啶組RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示右美托咪啶能潛在降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)研究[11]報(bào)道一致。其他研究[12-14]還顯示，右美托咪對(duì)術(shù)后譫妄具有較好的預(yù)防作用，且能減少術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用。

綜上所述，右美托咪啶持續(xù)輸注用于心臟手術(shù)，患者圍術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，同時(shí)右美托咪啶能一定程度抑制氣管插管等手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心肌保護(hù)具有積極意義。后續(xù)研究可以結(jié)合心肌損傷相關(guān)因子變化，進(jìn)一步探討右美托咪啶對(duì)心肌的保護(hù)作用。

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Influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery

HEI Qiaohong1, CHANG Yan2

(1.DepartmentofAnesthesiology,Xi′anGaoxinHospitalCo. ,Ltd,Xi′an,Shaanxi, 710075;2.DepartmentofAnesthesiology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery. MethodsFifty-five patients with cardiac surgery by general anesthesia were randomly divided into dexmedetomidine group (n=27) treated with intravenous infusion of dexmedetomidine and control group (n=28) treated with the same dose of normal saline. The methods of anesthesia induction and anesthesia maintenance were the same in two groups. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and bispectral index (BIS) in two groups were observed immediately before infusion of dexmedetomidine (T1), 5 min (T2) and 10 min (T3) after infusion of dexmedetomidine, 3 min after anesthesia induction (T4), immediately after tracheal intubation (T5) as well as 5 min (T6) and 10 min (T7) after intubation, and time of tracheal tube to remove, RAMSAY sedation score on removal of the tube, length of stay in ICU and adverse reactions were compared. ResultsNo significant differences were observed in dexmedetomidine group in comparing DBP and MAP at T2 and T3 with that at T1 (P>0.05), and HR showed a downward trend, but there was no significant difference (P>0.05). No significant difference was presented in dexmed-etomidine group in comparing SBP at T6 and T7 with that at T5 (P>0.05). In control group, the SBP at T6 and T7 increased significantly than that at T5 (P<0.05 or P<0.01). Except for the SBP and HR at T5, there were no significant differences between two groups in the other indexes at each time point during intubation (P>0.05). In dexmedetomidine group, the BIS at T2 and T3 decreased significantly in comparison to that at T1 (P<0.01), whereas there was no significant difference in control group (P>0.05). The BIS in two groups decreased significantly during anesthesia induction than that at T3(P<0.01). RAMSAY sedation score on removal of the tube in dexmedetomidine group was significantly higher than that in control group (P<0.05). Some patients had adverse reactions such as bradycardia and hypotension, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine in cardiac surgery can stabilize the perioperative hemodynamics of patients and inhibit the stress reactions induced by surgical operations.

KEYWORDS:heart valve replacement; coronary artery bypass graft; dexmedetomidine; hemodynamics; bispectral index

中圖分類號(hào):R 246.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-014-04

DOI:10.7619/jcmp.201605005

通信作者:常艷, E-mail: 621065356@qq.com

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523813)

收稿日期:2015-12-08