對推行醫保服務醫師管理工作的思考

陳智彬　閔展沖

對推行醫保服務醫師管理工作的思考

陳智彬閔展沖

成都市青白江區人社局積極探索將醫療保險監管延伸至醫務人員醫療服務行為的有效方式，通過建立醫保服務醫師庫和醫保第三方專家庫，簽訂醫保醫師服務補充協議和醫療機構補充協議并實行網絡信息化管理平臺的“221”管理措施，在減輕參保群眾醫療負擔和提高統籌基金使用效率上取得了初步成效。

一、主要做法

規范醫保服務醫師行為。成都市青白江區人社局和區衛生局聯合出臺了專門的管理辦法，從政策層面入手解決了醫保服務醫師部門協作、職能職責、工作流程和操作規程等問題，從而使得該區醫保服務醫師資格審查上更加專業、基礎信息核實更加準確、違規處罰效果更加明顯。

建立協議化管理平臺。為便于醫保經辦機構對醫保服務醫師的直接管理和醫療服務行為的約束，青白江區通過與定點醫療機構和醫保服務醫師分別簽訂補充服務協議的形式，建立協議化管理平臺，目前已完成區內26家定點醫療機構和731名醫保服務醫師的補充協議簽訂工作。

開發醫保服務醫師信息系統。青白江區經過充分調研和論證，建立了具備六項基本功能的醫保服務醫師管理信息系統：一是對醫保醫師實施動態管理；二是建成醫保專家信息庫，并通過系統智能隨機抽取專家組進行第三方評審和糾紛、申訴的處理；三是實現分權限查詢功能；四是及時發布醫保相關政務信息，實現社會監督；五是及時分析反饋信息，完善相關內容；六是實現基本醫療保險信息系統及醫保智能審核系統對接。

目前對保醫保服務醫師和醫保專家的基礎信息進行了準確采集，并開展12次第三方專家集中評審，共完成病例評審1367例。通過評審處罰醫療機構違規費用65.26萬元。

嚴格考核處理。截至目前，共對206人次醫保服務醫師的違規行為分別給予了扣分、責令限期整改和參加醫保培訓等處罰，其中1名醫保服務醫師暫停為參保人員提供醫保服務一個月。

二、取得成效

住院醫療次均費用同比顯著下降。在嚴格的診療把控下，以該政策運行初期和運行半年后的數據進行對比分析，該區基本醫療保險住院醫療次均費用在實行醫保服務醫師政策后有較明顯下降，下降幅度為6.1%。其中二級醫療機構次均費用下降幅度為14.93%。基本醫療保險住院醫療次均費用同期增漲幅度下降8.78%，使住院醫療費用的異常增長得到了有效遏制。

參保患者個人支付額下降。由于醫保服務醫師政策對不合理診療行為的制約，患者的自付費用得到有效降低。政策執行前后對比，住院醫療個人自付費用降幅為8.93%，其中二級醫療機構次均費用降幅為14.93%。

三、薄弱環節

醫保服務醫師信息系統建設較為薄弱。目前全市僅有少數區縣開發了醫保服務醫師管理信息系統，由于缺乏統一的基礎數據采集內容、程序接口標準和系統模塊功能規范，導致各地已開發程序在功能涵蓋面和操作便利性上參差不齊，地區間數據交換以及遠期的信息系統整合難度較大。

第三方專家評審尺度和標準不夠統一。由于各地醫療機構等級和數量參差不齊，造成部分地區第三方專家的選擇面局限于少數大型醫療機構；目前尚未出臺第三方專家評審在評審流程、評判標準、尺度以及自由裁量方面的統一辦法，難免會造成不同專家把控的尺度不同而影響評審的公正性。

制約和獎懲機制較為單一。限于醫保經辦機構與醫保醫師之間沒有行政管轄關系，甚至沒有直接的業務聯系，醫保經辦機構、醫療機構、醫保醫師三者之間僅通過協議的方式明確權責，對違規醫師的制約僅限于能否為參保患者提供醫保服務，難以對醫保醫師違規行為起到根本的震懾作用。

四、對策思考

完善醫保服務醫師信息系統。建議在全市的醫保基礎目錄庫建設中開發統一的醫保醫師管理平臺或提供程序接口供數據交換，實現醫保服務醫師的全市乃至省級和全國范圍的聯網管理，進一步加大對醫療行為的管控力度。

完善第三方專家評審機制。要嚴格專家庫申報資格審查，建立監督和考核機制，提高第三方專家評審結論的公信力；實施跨地區交叉評審，有利于評審的公平公正；與衛生行政部門、上級醫療專家、醫保政策專家共同研究制定出一套較為權威、操作性強、普遍適用的第三方專家評審標準。

建立健全定點醫療機構醫保辦的職能職責。建議在醫保醫師管理中強化醫保辦對醫保醫師的監管職責及管理，在醫院內部建立起醫保監督的第一道防線。

探索多部門聯動齊抓共管的多重制約機制。一是與衛生行政部門配合，對違規醫保政策的除按醫保醫師協議處罰外由衛生行政部門按相關規定給予行政處罰；二是建立信息交換機制，定期將嚴重違反醫保醫師政策的行為通報至衛生行政部門；三是積極探索把醫保醫師履約與醫師職稱評定和聘任掛鉤的路子，在同等條件下擇優選拔；四是多途徑擴大公眾對醫保醫師的關注度，增加公眾對醫保醫師管理的參與積極性和監督意識。

（作者單位：成都市青白江區人力資源和社會保障局）