膨肺吸痰法在先天性心臟病患兒開(kāi)胸術(shù)后的應(yīng)用效果

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·綜合研究·

膨肺吸痰法在先天性心臟病患兒開(kāi)胸術(shù)后的應(yīng)用效果

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Application effect of lung dilated suction method for children with congenital heart disease after thoracotomyZhou Ying,Zhou Ru’nü,Peng Youqing,et al(Dongfang Hospital of Shanghai City,Shanghai 200120 China)

摘要:[目的]研究膨肺吸痰法在兒童先天性心臟病開(kāi)胸術(shù)后的應(yīng)用效果。[方法]將60例先天性心臟病手術(shù)患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各30例,對(duì)照組給予常規(guī)吸痰法,治療組采用膨肺吸痰法。記錄吸痰前3 min與吸痰結(jié)束時(shí)兩組氣道峰壓、SaO2、PaO2、PaCO2值,比較兩組脫機(jī)后肺不張發(fā)生率。[結(jié)果]治療組吸痰前3 min與結(jié)束時(shí)PaCO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組吸痰前3 min與結(jié)束時(shí)氣道峰壓、SaO2、PaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吸痰結(jié)束時(shí)兩組氣道峰壓、SaO2、PaO2、PaCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]膨肺吸痰法能改善機(jī)械通氣患兒吸痰時(shí)的低氧狀況,降低肺不張發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病；膨肺吸痰法；兒童；機(jī)械通氣；氣道峰壓；血?dú)夥治?/p>

兒童先天性心臟病心內(nèi)直視術(shù)后常規(guī)留置氣管插管并給予機(jī)械輔助通氣。兒童較成人更易發(fā)生諸如肺不張等肺部并發(fā)癥,這就需要術(shù)后機(jī)械通氣期間有良好的呼吸道管理。膨肺技術(shù)最早于1968年由Clement和Hubsch提出,是以簡(jiǎn)易呼吸器與人工氣道相連接,進(jìn)行人工呼吸,吸氣時(shí)深而緩慢,隨即有短暫的暫停,然后快速呼氣的方法[1]。有學(xué)者將膨肺吸痰法應(yīng)用于術(shù)后機(jī)械通氣病人,其有效性得到了證實(shí)[2]。本研究對(duì)兒童先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用膨肺吸痰法,旨在改善其氧合狀況及減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年6月—2014年6月在我院接受心臟手術(shù)的先天性心臟病患兒60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①3歲～11歲的學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童；②術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前曾有肺部感染史；②合并其他器質(zhì)性疾病。所有研究對(duì)象均在患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人知情同意后入選。采用抽簽法分為對(duì)照組和治療組各30例。治療組：男13例,女17例；年齡6.10歲±2.02歲；法洛四聯(lián)癥糾治術(shù)18例,室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓4例,右心室雙出口流通術(shù)4例,三尖瓣下移畸形矯治術(shù)2例,肺靜脈異位引流矯治術(shù)2例。對(duì)照組：男11例,女19例；年齡5.97歲±1.79歲；法洛四聯(lián)癥糾治術(shù)16例,室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓6例,右心室雙出口流通術(shù)4例,三尖瓣下移畸形矯治術(shù)3例,肺靜脈異位引流矯治術(shù)1例。兩組患兒性別、年齡、手術(shù)類型等基本情況方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法兩組患兒術(shù)后均選用Maquet呼吸機(jī),呼吸機(jī)常規(guī)濕化條件,濕化液統(tǒng)一選用滅菌注射用水,在床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸痰,吸痰前常規(guī)翻身、叩背。

1.2.1治療組該監(jiān)護(hù)室所有護(hù)士都經(jīng)過(guò)研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)并考核,已熟練掌握膨肺吸痰的方法和步驟。治療組采用膨肺吸痰法,膨肺吸痰法需兩人操作,吸痰前由A護(hù)士將儲(chǔ)氧呼吸囊的一端接氧氣管,流量8 L/min～10 L/min。分離呼吸機(jī)與人工氣道,儲(chǔ)氧呼吸囊的接口與人工氣道連接,然后均勻擠壓呼吸囊,潮氣量為患兒平時(shí)潮氣量的1.2倍,擠壓頻率20/min～24/min。持續(xù)2 min后,由B護(hù)士按無(wú)菌操作方法快速輕柔地插入一次性吸痰管至人工氣道下1 cm～2 cm,打開(kāi)負(fù)壓,緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管進(jìn)行吸痰,時(shí)間不超過(guò)15 s。吸痰后再由A護(hù)士擠壓呼吸囊2 min,循環(huán)操作,直至將痰吸凈后連接呼吸機(jī)。吸痰操作后聽(tīng)診痰鳴音消失、氣道通暢、呼吸機(jī)正常工作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組給予常規(guī)吸痰法,吸痰前呼吸機(jī)供純氧3 min,每次吸痰10 s～15 s,直至將痰吸凈,再接呼吸機(jī)供純氧3 min。

1.3觀察指標(biāo)吸痰前3 min、吸痰結(jié)束時(shí)分別經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管抽取動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?分別記錄動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)值；記錄吸痰前3 min、吸痰結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)上顯示的氣道峰壓值；兩組患兒脫機(jī)后進(jìn)行CT或胸片檢查,觀察是否發(fā)生肺不張。

2結(jié)果

2.1兩組吸痰前3 min與結(jié)束時(shí)氣道峰壓、SaO2、PaO2及PaCO2比較(見(jiàn)表1)

時(shí)間組別例數(shù)氣道峰壓cmH2OSaO2%PaO2mmHgPaCO2mmHg吸痰前3min治療組3017.93±1.2997.44±1.01103.40±1.1339.43±1.55對(duì)照組3017.33±1.1697.01±1.16103.93±1.2938.93±1.55t值1.9021.509-1.7061.250P>0.05>0.05>0.05>0.05吸痰結(jié)束時(shí) 治療組3017.43±1.2897.23±0.99102.93±1.2937.07±1.391)對(duì)照組30 20.03±1.431) 95.34±1.351) 100.87±2.131)38.43±1.59 t值-7.4376.1844.552-3.546P<0.05<0.05<0.05<0.05 注:1mmHg=0.133kPa。 1)與本組吸痰前3min比較,P<0.05。

2.2兩組術(shù)后肺不張發(fā)生情況治療組術(shù)后肺不張1例,對(duì)照組8例,治療組術(shù)后肺不張發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.706,P<0.05)。

3討論

3.1小兒先天性心臟病人氣道吸痰的現(xiàn)狀有研究發(fā)現(xiàn)，患兒的呼吸系統(tǒng)彈性阻力和氣道阻力在術(shù)前已較正常兒童增大,體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了肺血管阻力的進(jìn)一步增加,肺順應(yīng)性下降[3]；同時(shí)先天性心臟病人術(shù)前并發(fā)呼吸道感染可能性大,而術(shù)中又行氣管插管,則這類患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)高,肺不張的發(fā)生率在7%～30%[4]。術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜等因素也可造成患兒不敢咳嗽或咳嗽無(wú)力,導(dǎo)致排痰困難而發(fā)生肺不張[5]。常規(guī)翻身、叩背、濕化吸痰,不能有效排出細(xì)小支氣管末梢的痰液,易造成局部阻塞而導(dǎo)致肺不張,同時(shí)吸痰時(shí)負(fù)壓吸引也可能引起小肺泡不張及低氧血癥[6]。臨床上常規(guī)在吸痰前后過(guò)度氧合,但在吸痰時(shí)僅給予100%的氧,不進(jìn)行膨肺技術(shù)過(guò)度通氣,同樣不能預(yù)防吸痰中發(fā)生的低氧血癥[7]。

3.2膨肺吸痰可有效控制氣道峰壓氣道壓力監(jiān)測(cè)的根本目的是監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)的壓力,氣道壓力降低可使CO2呼出增加,有效減少CO2潴留[8],而氣道峰壓是呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力,它的高低受胸、肺順應(yīng)性、氣道通暢情況及潮氣量大小的影響,能引起壓力升高的原因有胸、肺順應(yīng)性降低、呼吸道不通暢、自主呼吸與呼吸機(jī)不合拍及潮氣量過(guò)大[9]。本研究顯示,吸痰前3 min兩組患兒氣道峰壓值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),吸痰結(jié)束后,治療組患兒的氣道峰壓明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明與常規(guī)吸痰法相比膨肺吸痰法能夠有效控制負(fù)壓吸引對(duì)病人氣道壓力的影響。與劉瓊等[8]研究結(jié)果相一致,吸痰前后膨肺可加大患兒的潮氣量和呼吸頻率,短時(shí)間的屏氣使氣體在肺泡之間均勻分布,肺通氣的穩(wěn)定性增加,促進(jìn)肺泡保持開(kāi)放狀態(tài),增加了肺的順應(yīng)性,降低氣道阻力,減少呼吸做功,有利于自主呼吸的加強(qiáng)和鍛煉,隨著參與氣體交換的肺泡增加,通氣血流比例改善,使氧合指數(shù)上升[10]。

3.3膨肺吸痰可增加氧合,減少CO2潴留氧合狀況常使用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為PaO2,主要反映肺的換氣功能。本研究結(jié)果顯示, 吸痰后對(duì)照組PaO2比治療組降低(P<0.05)。說(shuō)明常規(guī)吸痰法嚴(yán)重阻礙了肺泡的正常換氣,而膨肺吸痰后病人的肺換氣功能并未受到影響,說(shuō)明膨肺吸痰法能改善術(shù)后機(jī)械通氣病人氧合狀況,與相關(guān)研究報(bào)道[11]類似。PaCO2反映二氧化碳生成量與肺泡通氣量之間的平衡,與二氧化碳生成量成正比,與肺泡通氣量成反比[12],這一指標(biāo)可有效反應(yīng)肺泡的通氣情況。本研究結(jié)果顯示，吸痰結(jié)束后治療組PaCO2較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，說(shuō)明膨肺吸痰對(duì)肺內(nèi)CO2清除效果優(yōu)于對(duì)照組，可增加肺泡通氣量，改善肺通氣，減少CO2潴留。

3.4膨肺吸痰法可減少先天性心臟病術(shù)后患兒肺部并發(fā)癥的發(fā)生肺不張為先天性心臟病術(shù)后患兒呼吸支持的常見(jiàn)并發(fā)癥,常規(guī)的負(fù)壓吸痰也可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。Hodgson等[13]研究發(fā)現(xiàn),膨肺能夠改善機(jī)械通氣相關(guān)肺不張,增加肺的順應(yīng)性,有利于氣體交換。本研究結(jié)果顯示，治療組肺不張發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明膨肺吸痰法有利于去除痰液,利于肺泡復(fù)張[14]。通過(guò)膨肺技術(shù),可使肺內(nèi)外產(chǎn)生一個(gè)壓力差,促使氣管、細(xì)支氣管引起相繼舒縮動(dòng)作,使黏附在管壁上的分泌物易于脫落,小氣管內(nèi)分泌物也可在舒縮中被擠壓到大氣管而易于被吸出。膨肺增加了功能殘氣量,擴(kuò)張了小氣道,使原有萎陷的肺泡復(fù)張,能有效預(yù)防肺不張的發(fā)生[15]。

3.5膨肺吸痰操作中的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行加壓呼吸時(shí),注意潮氣量的控制,防止氣壓傷的發(fā)生,氣道壓達(dá)1.96 kPa～3.92 kPa,此范圍既相對(duì)安全又能達(dá)到膨肺效果[5]。由于膨肺吸痰過(guò)程中,給予正常潮氣量的1.5倍正壓通氣,可使心排量降低,因此,對(duì)心功能差的病人應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[16]。在操作過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀上心率、血壓、氧飽和度變化,并注意觀察病人面色、口唇有無(wú)發(fā)紺,有無(wú)呼吸困難發(fā)生,一旦出現(xiàn),立即停止操作。膨肺吸痰過(guò)程中,分離呼吸機(jī)管路、抽吸藥液、氣管內(nèi)滴藥、插入吸痰管吸痰等操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。加強(qiáng)呼吸機(jī)管理,定期更換呼吸機(jī)管路,及時(shí)清除管路及收集瓶?jī)?nèi)冷凝水,定期排空濕化灌內(nèi)濕化液[11]。

4小結(jié)

膨肺吸痰法是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的吸痰方法,本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童先天性心臟病心內(nèi)直視術(shù)后機(jī)械輔助通氣期間予以膨肺吸痰,可改善氧合狀態(tài)、減少肺不張的發(fā)生。但本研究的局限性在于樣本量較小,為了明確臨床應(yīng)用效果,可以增大樣本量并在膨肺吸痰的應(yīng)用周期方面作進(jìn)一步研究。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-15;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.015

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0310-03

作者簡(jiǎn)介周瑩,主管護(hù)師,本科,單位：200120,上海市東方醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)；周如女(通訊作者)、彭幼清、宋黎翼、徐韻珠、顧欽赟、張?jiān)妈ぁ埦肌⒅旒选⒌澡獑挝唬?00120,上海市東方醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)。

基金項(xiàng)目上海市東方醫(yī)院東方啟航計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):DFQH-HQ3。