腹部手術病人全身麻醉復蘇期間半側臥位對康復效果的影響

黃　玲，張愛桂，蒙麗英，張麗鳳，黎　陽，黃　冰，潘靈輝

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腹部手術病人全身麻醉復蘇期間半側臥位對康復效果的影響

黃玲，張愛桂，蒙麗英，張麗鳳，黎陽，黃冰，潘靈輝

Influence of half lateral position during recovery of general anesthesia in patients with abdominal operation on rehabilitation effect

Huang Ling,Zhang Aigui,Meng Liying,et al

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]探討腹部手術病人全身麻醉復蘇期間半側臥位對康復的影響。[方法]390例全身麻醉腹部手術病人，根據術后復蘇期間不同體位分為兩組,觀察組270例，采取半側臥位，即抬高床頭30°，同時將病人向左或向右側翻身20°～30°，背部墊以翻身枕；對照組120例，取去枕平臥位，對術后各項康復指標進行比較。[結果]復蘇期采取半側臥位可提高動脈血氧分壓(PaO2)，減少舌根后墜，預防壓瘡的發生。[結論]全身麻醉復蘇期間取半側臥位能促進腹部手術病人的康復。

關鍵詞：半側臥位;全身麻醉;復蘇期;腹部手術;康復；并發癥

術后合適的體位對治療疾病、減輕癥狀、預防并發癥、減少疲勞均有良好的作用。全身麻醉術后未清醒病人常規取去枕平臥、頭偏向一側的體位[1-2]，其目的是為了預防嘔吐引起吸入性肺炎。然而該體位是一種強迫體位,不符合生理習慣,影響腦的灌流平衡,也不利于某些傷口的早期引流，甚至加重不適感，影響術后病人的康復質量。我科經過臨床研究，發現腹部手術后病人全身麻醉復蘇期采取半側臥位在預防呼吸、循環及其他并發癥方面與傳統體位相比有明顯優勢，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—9月行全身麻醉腹部手術病人390例，年齡18歲～60歲；男203例，女187例；手術種類：胃大部分切除術106例，肝臟胰腺腫物切除112例，結腸、直腸手術172例。排除標準：術前有中重度通氣功能障礙、心臟病(如肺源性心臟病、心力衰竭和心律失常)、脊柱損傷者。

1.2方法手術結束后帶氣管插管轉入重癥監護室，按術后不同體位分為觀察組(n=270)和對照組(n=120例)。觀察組取半側臥位，即抬高床頭30°，同時將病人向左或向右側翻身20°～30°，背部墊以翻身枕；對照組取去枕平臥、頭偏向一側體位，6 h后頭部墊枕并將床頭逐步搖高到30°。

1.3觀察指標

1.3.1動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)兩組分別在轉入重癥監護室20 min，吸入氧濃度(FiO2)為40%時(T1)、拔除氣管導管前呼吸空氣10 min時(T2)、拔除氣管導管后4 h停止吸氧10 min時(T3)抽取動脈血行血氣分析，觀察PaO2和PaCO2變化。成人正常 PaO2值80 mmHg～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，輕度低氧血癥為60 mmHg～79 mmHg；正常動脈血PaCO2值為35 mmHg～45 mmHg，大于45 mmHg為通氣不足，小于35 mmHg可能為通氣過度。

1.3.2拔管時間觀察兩組病人術后入室到復蘇清醒后拔除氣管導管所需的時間。拔管指證：Ramsay評分2分～3分，能持續抬頭5 s；潮氣量>8 mL/kg，血氣分析指標：PaO2>60 mmHg(FiO2<41%)，PaCO235 mmHg～50 mmHg，PaO2/FiO2>200。

1.3.3其他并發癥心率異常：心率<50/min,或>140/min；血壓異常：血壓波動超出了基礎值的20%(上升或下降)；舌根后墜:舌根后墜時臨床表現為隨呼吸發出強弱不等的鼾聲，伴或不伴有SpO2下降，舌后墜引起完全性氣道梗阻時鼾聲消失，SpO2進行性下降和發紺；惡心嘔吐；壓瘡。

2結果

2.1兩組各時點PaO2和PaCO2比較(見表1)

表1　兩組不同時間PaO2和PaCO2比較　 mmHg

2.2兩組拔除氣管導管時間比較(見表2)

表2　兩組拔除氣管導管時間比較　min

2.3兩組拔除氣管導管后4 h并發癥發生率比較兩組拔除氣管導管后4 h舌根后墜及壓瘡發生率比較差異有統計學意義，心率異常、血壓異常、惡心嘔吐比較差異無統計學意義。見表3。

表3　兩組拔除氣管導管后4 h并發癥發生率比較　 例(%)

3討論

3.1腹部手術病人復蘇期取半側臥位可促進呼吸功能盡早恢復研究證實，麻醉病人的橫膈中心區可發生明顯移位和膈肌張力下降，不能完全抵御腹腔內容物的靜水壓[3]，尤其在仰臥位和/或頭低位狀態下行腹部手術的病人。手術后病人蘇醒過程中麻醉藥和肌松藥逐漸代謝，如果術后繼續給予平臥位可因胸腔內容量改變導致殘氣量下降，影響呼吸功能恢復。表1顯示，手術結束病人轉重癥醫學科后在呼吸機提供氧濃度40%，潮氣量設置8 mL/kg～10 mL/kg條件下，不同體位兩組病人PaCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組PaO2水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，拔管前和拔管后觀察組PaO2明顯高于對照組，在不吸氧狀態下 PaO2下降，觀察組PaO2降低幅度明顯小于對照組,提示在全身麻醉術后復蘇期采取半側臥位，使胸廓下部和膈肌活動度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴張較好，增大氣體交換面積，促進全身循環，血氧分壓提高；兩組病人拔管時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示全身麻醉術后復蘇期間采取半側臥位氧分壓提高有利于病人復蘇。兩組PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示體位改變可能只影響換氣功能，對通氣功能影響不大。

3.2腹部手術病人復蘇期取半側臥位能減少舌根后墜發生傳統觀念認為，平臥位可預防舌根后墜引起的呼吸道梗阻，實際并非如此。表2顯示,當拔除氣管導管后4 h內，對照組發生舌根后墜比例較高，差異有統計學意義(P<0.05)，提示半側臥位對預防舌根后墜效果較好。全身麻醉后由于麻醉藥或肌松劑的殘留作用，可使舌肌松弛、舌根下墜，術后鎮靜、鎮痛藥物使用亦可發生。仰臥位下咽腔前壁組織及舌骨向咽后壁方向移位，原因可能是下咽腔前部缺乏骨性支持，僅存在肌肉、韌帶及游離的舌骨組織，由于重力作用這些組織下垂使下咽腔的前后徑縮小，當氣流經過狹窄的部分時引起振動，由此產生鼾聲。而半側臥位睡眠時，舌骨前移，使下咽腔相對擴大，減輕了上氣道阻塞的程度，改善通氣情況[4]。

3.3腹部手術病人復蘇期取半側臥位可預防壓瘡發生由于手術過程中無法通過改變手術體位而緩解局部組織壓力，因此手術病人是院內壓瘡發生的高危人群，壓瘡發生率為4.7%～66.0%[5]，特別是手術時間>3 h的病人，每延長30 min，壓瘡危險性增加約33%。本研究兩組病人術中均采取平臥位或仰臥位，骶尾部和背部為主要受壓部位，手術時間多數超過3 h，有的7 h、8 h或更長時間。兩組病人術后轉入重癥監護室即查看病人皮膚受壓狀況，觀察組頭部抬高并墊翻身枕給予20°～30°側臥位，轉入時發生的19例Ⅰ期壓瘡病人，經側臥位后，16例病人好轉，余3例協助病人轉對側翻身；對照組轉入時發生Ⅰ期壓瘡9例，給予美皮康減壓貼保護，拔管后4 h檢查皮膚仍有5例壓紅，3例新發Ⅰ期壓瘡，即采取半側臥位。本研究提示術后即采取半側臥位可預防和減少術后壓瘡發生。

3.4其他影響術后部分病人會出現高血壓或低血壓。在全身麻醉復蘇期，隨著麻醉藥物作用的消退、痛覺與意識的恢復，病人逐漸感覺疼痛和不適等原因，高血壓發生率較高；血容量不足等引起的低血壓或/和心率增快，不論頭部抬高與否高血壓/低血壓均可發生。本研究提示，兩組病人心率異常、血壓異常比較差異無統計學意義(P>0.05)，與相關報道一致[6-7]。如果病人為低血容量引起，在補液、輸血的基礎上，還可使用血管收縮藥，對因治療而不是依靠體位來改善。本研究兩組病人術前均留置胃管持續負壓引流，術后仍有惡心嘔吐發生，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后發生惡心、嘔吐與病人自身的情況、手術及麻醉均有關，胃管留置本身也可能引起病人不適和嘔吐[8]。胃管置入令食管括約肌關閉不全，病人平臥位時胃部與咽部呈水平位，容易導致胃內容物反流；半臥位時，因重力作用反而可降低反流物的逆行驅動，使胃內容物不容易反流至口腔，即使到了喉部，因為膈肌位置較低，通氣量相對大，咳出胃內容物的力量更大。兩組病人均在清醒后，咳嗽、吞咽反射活躍情況下拔管，觀察組病人惡心時都會反射性抬起頭或者坐起來嘔吐，無一例誤吸發生；而對照組病人嘔吐時，抬頭較為被動或由床旁護士幫助將頭擺向一側，亦未有明顯誤吸發生。術后6 h內為機體創傷后炎癥、滲液、滲血高峰期[9]，觀察組病人術后即抬高床頭，側身轉向放置引流管側，使積液集中于腹腔最低位置經引流管引出，可減少腹膜對積液的吸收，降低術后炎癥反應，有利于醫護人員對引流液顏色、性質和量的觀察，及早發現出血傾向。與30°臥位相比，45°半臥位在減少機械通氣病人呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率方面并未表現出顯著優勢[10]；研究表明，30°半臥位時腹腔內容積縮小，腹內壓增高，但同時膈肌下降有利于病人呼吸，減輕胸腔內壓力，從而降低腹壁張力而降低腹內壓，而抬高體位至45°時膈肌下降明顯，腹腔內容積更為減少，腹腔內臟器壓力明顯增大，導致膀胱壓大幅上升，使病人發生腹內高壓(IAH)和腹腔室間隔綜合征(ACS)的風險增加，因此對腹部手術，尤其是對那些具有潛在IAH風險的病人而言，不用片面追求更高角度，選擇30°床頭角度更優[11]。

4小結

對全身麻醉下行腹部手術的病人，復蘇期采取抬高床頭30°的半側臥位能促進呼吸功能的盡早恢復，減少舌根后墜和預防壓瘡的發生，有利于腹腔液體引流，防止誤吸，且不影響血壓和脈搏，提高病人的康復質量。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-01-21；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.017

文章編號：1009-6493(2016)02B-0574-03

作者簡介黃玲，副主任護師，本科，單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院；張愛桂、 蒙麗英、張麗鳳、黎陽、黃冰、潘靈輝單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院。

基金項目廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，編號：Z2012356。