新輔助化療前18F-FDG PET/CT檢查評價II-III期乳腺癌術后放療價值

溫廣華，樓菁菁，黃克敏，馮彥林

（1.金華市中心醫院 核醫學科，浙江 金華 321000；2.廣東省佛山市第一人民醫院 核醫學科，廣東佛山 528000）

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新輔助化療前18F-FDG PET/CT檢查評價II-III期乳腺癌術后放療價值

溫廣華1，樓菁菁1，黃克敏2，馮彥林2

（1.金華市中心醫院 核醫學科，浙江 金華 321000；2.廣東省佛山市第一人民醫院 核醫學科，廣東佛山 528000）

[摘 要]目的：評價新輔助化療（NAC）前18F-FDG PET/CT檢查提高乳腺癌術后危險分組并對術后放療的指導價值。方法：2009年7月至2013年5月一共收集乳腺癌患者309例，納入研究224例。所有患者在NAC前行體部18F-FDG PET/CT檢查，后行NAC后，結合淋巴結傳統診斷方法B超、B超介導下穿刺活檢，根據NCCN2013指南，將患者進行腫瘤復發的風險性分組：低風險組（T1N0、T2N0）、中風險組（T0N1、T1N1、T2N1、T3N0）和高風險組（T3N1、T4、TxN2、TxN3）。根據治療前PET/CT檢查，計算同側腋窩4個及4個以上淋巴結即petN2（4+）或者乳內淋巴結或者鎖骨區淋巴結即隱匿淋巴結（petN3），采用配對卡方檢驗，評價化療前PET/CT檢查提高危險分組的價值。結果：18F-FDG PET/CT在35例低風險組患者中發現petN3患者4例（占11.4%）；在123例中風險組患者中，18F-FDG PET/CT發現petN2（4+）患者20例，petN3患者16例，一共提高分級31例（占25.2%）；在66例高風險組的患者中，新發現petN3患者9例（占13.6%）；在低風險組和中風險組一共提高35例（占22.2%）復發風險分級。根據配對卡方檢驗和一致性檢驗，18F-FDG PET/CT檢查與傳統檢查危險性評估存在一致性，其中Kappa=0.748，小于0.75，認為一致性中等；配對卡方P=0.000，根據數據顯示，PET/CT檢查較傳統方法將腫瘤復發風險性分組提高。結論：NAC前18F-FDG PET/CT檢查對患者的復發風險進行較好的評價，減少因NAC低估乳腺癌復發風險性而耽誤的術后放療；同時對于高風險組患者，可以發現隱匿部位淋巴結，為放療野范圍的確定提供有力保障。

[關鍵詞]乳腺腫瘤；新輔助化療；18F-FDG PET/CT；放療

乳腺癌術后放療在II-III期乳腺癌的治療中起著重要的作用，可以降低局部復發率和提高生存率[1]。胸壁的侵犯和/或淋巴結轉移是術后放療的主要依據。根據TNM分期將乳腺癌患者進行風險性分組：高風險組：T3N1、T4、TxN2、TxN3（大于或等于4個腋窩淋巴結轉移，和/或內乳淋巴結，和/或鎖骨區淋巴結）；中風險組：T0N1、T1N1、T2N1、T3N0；低風險組：T1N0、T2N0；高風險組是術后放療的絕對適應證，而中風險組的術后放療存在爭議，低風險組則無需放療[2-3]。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）作為乳腺癌的常規治療方法，提高了保乳手術的機會，但是容易降低患者的分期，所以在化療前準確地進行風險性分組對于指導患者局部放療尤為重要。18F-FDG PET/CT檢查可提高腋窩淋巴結的陽性預測值，文獻[4-5]報道其可以達到96%～98%，同時，較準確發現腋窩高攝取氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）的淋巴結數目，可以在NAC之前進行準確N分期[6]；另外18F-FDG PET/CT檢查還可以發現內乳和/或鎖骨區的陽性淋巴結（隱匿淋巴結）[5]。本研究通過對NAC治療前的乳腺癌患者進行18F-FDG PET/CT檢查，旨在評價術后腫瘤復發風險的價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇自2009年7月至2013年5月間在我院就診的乳腺癌患者309例，其中遠處轉移85例，納入研究224例。治療前行常規粗針穿刺活檢確診，并確定腫瘤的病理類型。入選標準：病理確診為II-III期乳腺癌的初治患者。排除標準：原發性炎性乳腺癌或乳腺遠處轉移患者。所有患者均為女性，年齡29～70歲，中位年齡47歲。具體分類項目見表1。

表1　患者的分類項目（n=224）

1.2傳統的檢查及TNM分期 腫瘤原發灶的診斷通過B超介導下穿刺活檢確診。腋窩淋巴結檢查首先通過B超發現，對于高度懷疑轉移的淋巴結進行B超介導下穿刺活檢。根據術前檢查和臨床資料進行TNM分期，最后根據NAC后術后病理修正得到臨床TNM分期。

1.3NAC方案 根據患者的腫瘤分期、病理類型等采用不同的化療方案：37例患者采用CEF方案（環磷酰胺+表阿霉素+氟脲苷）；174例患者采用TEC方案（紫杉醇類+表阿霉素+環磷酰胺）；13例患者采用卡鉑+紫杉醇，其中5例患者采用TEC方案，病情進展后更換其他化療方案。所有患者進行3～5個療程NAC后行手術治療。

1.418F-FDG PET/CT檢查 受檢者禁食4～6 h以上，血糖水平控制在正常水平（＜6.1 mmol/L），肘靜脈注射5.18 MBq/kg的18F-FDG，平靜休息60 min后行PET/CT顯像。掃描參數：120 kV，130 mAs，螺距1.0，層厚6.5 mm；PET成像采用3D采集模式，3 min/床位，數據經Ramla 3D方法獲得衰減校正圖像。所有病例的圖像報告均經過2位主治醫師盲法確診和計數。

1.5統計學處理方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行分析。計數資料以率和百分比表示，采用一致性檢驗和配對卡方檢驗。

2　結果

如表2所示，18F-FDG PET/CT檢查在35例低風險組患者中發現乳內淋巴結或者鎖骨區淋巴結即隱匿淋巴結（petN3）患者4例（占11.4%）；在123例中分險組患者中，18F-FDG PET/CT分別發現同側腋窩4個及4個以上淋巴結即petN2（4+）患者20例，典型病例見圖1。petN3患者16例，一共提高分級31例（占25.2%），典型病例見圖2-3。在66例高風險組的患者中，新發現petN3患者9例（占13.6%）。在低風險組和中風險組一共提高分級35例（占22.2%）。

表2　化療前PET/CT檢查發現病灶情況

表3　2種評價方法對危險分級的分組 n

表3是2種評價方法對危險分級的比較，根據一致性檢驗和配對卡方檢驗，18F-FDG PET/CT檢查與傳統TNM分期危險性評價方法存在較好地一致性（Kappa=0.748，小于0.75，認為一致性中等）；配對卡方檢驗發現PET/CT檢查與傳統分期危險性評價方法相比，可以提高腫瘤復發風險分級（P=0.000，卡方值=17.03）。

3　討論

對于II-III期乳腺癌患者，術后放療是預防乳腺癌局部復發的重要手段之一，術后局部放療的適應證是根據病理T分期和N分期決定的，對于腋窩大于或等于4個轉移淋巴結和/或內乳淋巴結轉移和/或鎖骨區淋巴結轉移術后局部放療的價值明確，是術后放療指征之一[7]。對于中風險的患者術后進行局部放療的增益價值目前仍有爭論[8-10]，在歐洲、加拿大等指南中已經將中風險組也納入術后局部放療適應證。

圖1　患者，女，44歲，左側乳腺癌（浸潤性導管癌）。術前TNM分期為T2N1M0，術前PET/CT檢查，發現同側腋窩內轉移淋巴結大于4個，TNM分期為T2N2M0。腫瘤復發危險級別從中風險組提高為高風險組

由于NAC的廣泛使用，術后危險評價及放療適應證的確定主要通過NAC治療后的術后病理確定[11]，如果NAC達到完全緩解或部分緩解時，術后放療適應證評估就受到影響[12]。特別是腋窩轉移淋巴結數目和隱匿轉移淋巴結，是術后放療的重要因素之一，行NAC治療后的患者，N分期往往被低估，此時術后放療難以決策。而化療前的US、細針穿刺活檢（SLNB）都不能準確確定腋窩轉移淋巴結數目和隱匿轉移淋巴結，所以在NAC前發現轉移腋窩淋巴結的數目、內乳淋巴結、鎖骨區淋巴結對于指導患者局部放療至關重要。

圖2　患者，女，67歲，左側乳腺癌（浸潤性導管癌）。術前TNM分期為T2N1M0，NAC后TNM分期為T2N0M0，化療前PET/CT發現腋窩有4個淋巴結轉移，同時發現鎖骨區淋巴結轉移，TNM分期為pT2N3M0。腫瘤復發危險級別從中風險組提高為高風險組

圖3　患者，女，55歲，右側乳腺癌（導管內癌）。術前TNM分期為T2N1M0，術前PET/CT檢查，發現內乳（胸骨旁）可見1個轉移淋巴結，TNM分期為T2N3M0。腫瘤復發危險級別從中風險組提高為高風險組

目前對于II-III期的患者，18F-FDG PET/CT檢查對于乳腺癌NAC之前的評價遠處轉移的價值明顯優于其他傳統檢查方法[13]，但對局部范圍內分期的價值卻很少被提及，大量研究已經證實對于腋窩淋巴結具有高陽性預測值。本研究顯示18F-FDG PET/CT可以有助于治療前分期和治療方案制定，PET/CT檢查在35例低分險組患者中發現隱匿轉移淋巴結4例（占11.4%）；在123例中分險組患者中，PET/CT分別發現petN2（4+）患者20例，發現petN3患者16例，共提高分級31例（占25.2%）；在66例高風險組的患者中，新發現petN3 9例（占13.6%）。在低風險組和中風險組共提高35例（占22.2%）患者復發風險分級。18F-FDG PET/CT檢查提高局部復發高風險組的比例，在NAC前就對術后放療進行提前決策，不需要考慮手術方式選擇和NAC效果等因素。對于35例風險等級提高的患者，有31例中風險組患者被提高至高風險組，如果未行18F-FDG PET/CT檢查，他們術后放療在目前各種指南中存在爭議，可能失去局部放療機會；低風險組中的4例患者，如果未行18F-FDG PET/CT檢查分期，這些患者將失去術后放療最佳治療時機；對于66例高風險組的患者，雖然沒有改變高風險組的分組，術后放療的適應證也成立。但是本研究中有9例患者新發現petN3，這樣對于術后放療野范圍的確定提供了有力證據。

本研究的不足之處在于以下幾點：①本研究18F-FDG PET/CT發現高攝取淋巴結沒有進行多次FANs最終確診是否為轉移。②本研究沒有進行長期隨訪，不知根據18F-FDG PET/CT檢查結果后調整放療方案是否可以提高生存率。

總之，本研究顯示18F-FDG PET/CT對于II-III期乳腺癌患者在NAC治療前的風險級別評價以及最終確定術后是否放療和放療野范圍的確認具有一定的價值。

參考文獻：

[1]RAGAZ J,OLIOTTO I A,SPINELLI J J,et al.Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy:20-year results of the British Columbia randomized trial[J].J Natl Cancer Inst,2005,97(2):116-126.

[2]RECHT A,EDGE S B,SOLIN L J,et al.Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology[J].J Clin Oncol,2001,19(5):1539-1569.

[3]GOLDHIRSH A,INGLE J N,GELBER R D,et al.Thresholds for therapies:highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009[J].Ann Oncol,2009,20(8):1319-1329.

[4]PRITCHARD K I,JULIAN J A,HOLLOWAY C M B,et al.Prospective study of 2-[18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the assessment of regional nodal spread of disease in patients with breast cancer:an Ontario clinical oncology group study[J].J Clin Oncol,2012,30 (12):1274-1279.

[5]KOOLEN B B,VALDE′S OLMOS R A,ELKHUIZEN P H M,et al.Locoregional lymph node involvement on18F-FDG PET/ CT in breast cancer patients scheduled for neoadjuvant chemotherapy[J].Breast Cancer Res Treat,2012,135(1):231-240.

[6]朱湘,徐文貴,馬文超,等.18F-FDG PET-CT CT在診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀態的對比研究[J].中國腫瘤臨床,2010,37(7):388-401.

[7]OLIVOTTO I A,CHUA B,ALLAN S J,et al.Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer[J].J Clin Oncol,2003,21(5):851-854.

[8]VANDER HAGE J A,PUTTER H,BONNEMA J,et al.Impact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients:a retrospective analysis[J].Eur J Cancer,2003,39(15):2192-2199.

[9]羅華榮,徐鋮,鄭海紅,等.乳腺實性乳頭狀癌的臨床病理特征[J].溫州醫科大學學報,2015,45(5):364-368.

[10]YATES L,KIRBY A,CRICHTON S,et al.Risk factors for regional nodal relapse in breast cancer patients with one to three positive axillary nodes[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,82(5):2093-2103.

[11]HUANG E H,STROM E A,PERKINS G H,et al.Comparison of risk of local-regional recurrence after mastectomy or breast conservation therapy for patients treated with neoadjuvant chemotherapy and radiation stratified according to a prognostic index score[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(2):352-357.

[12]HOFFMAN K E,MITTENDORF E A,BUCHHOLZ T A.Optimising radiation treatment decisions for patients who receive neoadjuvant chemotherapy and mastectomy[J].Lancet Oncol,2012,13(6):e270-e276.

[13]KOOLEN B B,VRANCKEN PEETERS M J,AUKEMA T S,et al.18F-FDG PET/CT as a staging procedure in primary stage II and III breast cancer:comparison with conventional imaging techniques[J].Breast Cancer Res Treat,2012,131(1):117-126.

（本文編輯：吳昔昔）

·論 著·

Pre-neoadjuvant chemotherapy 18F-FDG PET/CT examination to evaluate the postoperative radiothera-peutic value in stage II-III breast cancer

WEN Guanghua1,LOU Jingjing1,HUANG Kemin2,FENG Yanlin2.1.Department of Nuclear Medcine,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua,321000; 2.Department of Nuclear Medcine,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan,528000

Abstract:Objective:To evaluate postoperative radiotherapy with18F-FDG PET/CT before neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patient staging II and III.Methods:We retrieved the18F-FDG PET/CT record of 309 breast cancer patients in our hospital from July 2009 to May 2013.Distant metastases were detected in 85 patients,and 224 patients were included in this study.Conventional regional staging consisted of fi ne needle aspiration and/or sentinel lymph node biopsy.According to the guideline of NCCN 2013,patients were classifi ed as low-risk group (T2N0),intermediate-risk group (T0N1,T1N1,T2N1,T3N0),or high-risk group (T3N1,T4,TxN2,TxN3).The presence and number of FDG-avid nodes were evaluated and the proportion of patients that would be upstaged by18F-FDG PET/CT,based on detection of ≥4 FDG-avid axillary nodes defi ned as petN2 (4+) or occult petN3-disease.Results:18F-FDG PET/CT detected occult N3-disease in 11.4% (4/35) of 35 lowrisk patients.In 123 intermediate-risk patients,18F-FDG PET/CT detected≥4 FDG avid nodes in 20 patients and occult N3-disease in 16 patients,thereby fi nally upstaging 25.2% (31/123) of the patients.Conclusion:18F-FDG PET/CT imaging before neoadjuvant chemotherapy can accurately assess the patient’s risk of recurrence.For the high-risk group of patients,18F-FDG PET/CT can detect occult lymph nodes and provide powerful guarantee for ascertainment of the range of radiation fi eld.

Key words:breast neoplasms; neoadjuvant chemotherapy;18F-FDG PET/CT; radiotherapy

作者簡介：溫廣華（1978-），男，山西太谷人，副主任醫師，碩士。

收稿日期：2015-02-04

[中圖分類號]R817.5

[文獻標志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.008