膝關節后外側復合體損傷機制及治療的研究進展

郭文駿，劉毅

(遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000)

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膝關節后外側復合體損傷機制及治療的研究進展

郭文駿，劉毅

(遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000)

膝關節后外側復合體(PLC)解剖結構復雜，其損傷機制為屈曲旋轉、內翻過伸暴力導致的復雜的高能量損傷。其臨床治療目標是最大限度地恢復膝關節功能、避免并發癥。PLC急性損傷的治療方法為一期修復加重建；慢性損傷由于韌帶的攣縮及變性、局部瘢痕形成而被迫行重建治療。

膝關節后外側復合體損傷；損傷機制；損傷修復；后外側復合體重建

膝關節是人體結構較大較為復雜的關節。膝關節后外側復合體(PLC)損傷病因復雜，病情隱匿，易在多發韌帶損傷中被忽視。PLC損傷后出現膝關節直向外側不穩、后外側旋轉不穩；遠期膝關節下肢力線異常，致殘率高，被稱為膝關節的“黑暗地帶”。PLC損傷后可見站立位膝關節內翻、過伸及步態異常等。臨床治療目標為最大限度地恢復膝關節功能、避免并發癥。本文回顧分析近期PLC損傷的相關文獻，探討診療策略。

1 PLC的結構及損傷機制

膝關節后外側基礎解剖結構分為三層，淺結構主要為髂脛束和股二頭??；中層結構前方主要為股四頭肌外側支持帶以及后方的外側髕股韌帶；深層結構分為兩層，表層的外側副韌帶(FCL)，深層的腘腓韌帶(PFL)、弓狀韌帶和腘肌腱(PT)[1]。靜力穩定是由FCL、弓狀韌帶、豆腓韌帶、冠狀韌帶及板股韌帶等提供。后外側關節囊屬于靜力穩定結構，其中冠狀韌帶為后外側關節囊與外側半月板的連接部，PT在此反折也與半月板后角連接形成冠狀纖維(腘半月板韌帶)，后方變異性較大的弓狀韌帶及豆腓韌帶復合體常為加強結構[2～4]。動力穩定結構中有PT、髂脛束、股二頭肌及腓腸肌外側頭，其中髂脛束在完全伸膝時位于前外側，在逐漸屈膝的過程中力臂轉向后外側，故其連同股二頭肌并非保守的穩定結構。而單純切斷腘肌(非PFL止點及腱性部分)后外側結構的完整性仍存在。后外側的主要結構均止于腓骨頭，無論何種修復重建方式均需有穩定的上脛腓聯合(PTFJ)為基礎。

PLC損傷機制為屈曲旋轉、內翻過伸暴力導致的機制復雜的高能量損傷。常與ACL、PCL損傷同時出現。但在多發韌帶損傷中，ACL常與內側副韌帶損傷合并出現，PCL損傷則與PLC損傷機制相似。但膝關節脫位等暴力損傷表現為多種重要結構的損傷。在某些高能量創傷中，暴力直接作用于膝關節前內側導致過伸位的內翻損傷。值得警惕的是擠壓撞擊力可導致前內側軟組織的廣泛挫傷或裂傷，累及內側副韌帶深淺層、關節囊甚至髕韌帶，加之后外側結構、交叉韌帶完整性被破壞，軟組織、半月板以及韌帶卡壓于關節間隙，出現復位困難的膝關節旋轉脫位。PLC損傷中僅15%為孤立的PLC損傷，40%的PLC損傷合并腓骨頭撕脫骨折，25%合并腓總神經損傷[5]。Shaw等[6]發現，在ACL斷裂的患者中，13.3%合并有PLC損傷，故在青少年患者中重建交叉韌帶失敗仍需警惕PLC損傷。對于合并外側的Segond骨折的原因目前并不明確。Claes等[7]發現，Segond骨折塊上的軟組織附著正好是膝關節前外側韌帶(ALL)的印跡區，這與以往考慮為外側關節囊、FCL及髂脛束等的止點不同，但這并不符合PLC損傷的旋轉機制，ALL的韌帶多為脛骨的內旋位損傷。過伸位或暴力直接由前內向后外傳導，可合并內側脛骨平臺前緣的壓縮骨折或骨挫傷。Geeslin等[8]提出，MRI檢查顯示股骨內側髁前緣及內側脛骨平臺骨挫傷(對吻傷)對PLC的損傷有潛在意義。

由于PLC生物學及力學的復雜性，忽視PLC損傷將會導致交叉韌帶重建失敗及外旋內翻不穩定，忽略了PLC并且重建PCL，使PCL的張力負荷顯著升高(22%～150%)[9]。目前國際常采用Fanelli分型，根據損傷韌帶的具體結構，結合內翻、旋轉不穩定的程度將后外側復合體損傷分為A～C型。通常C型建議手術治療，而B型并無明確分界。Dhillon等[10]對ACL損傷合并B型PLC損傷的患者保守治療發現，該類型的PLC損傷會對重建ACL預后產生不利影響，故建議對于一些較為嚴重的Fanelli B型損傷，特別合并了交叉韌帶的損傷，建議手術治療。

2 PCL損傷的治療

2.1 PLC急性損傷的治療 針對急性損傷，一期修復加重建成為了主流。Claes等[7]系統回顧了急性PLC損傷的治療，總結發現對動力或靜力結構單純修復(直接縫合、撕脫骨折原位固定、錨釘固定)治療Ⅲ級PLC損傷的失敗率為38%，而聯合重建后失敗率為9%。并提出選擇二期修復交叉韌帶可能增加PLC治療的失敗率，修復手術主要應用于FCL、PT止點撕脫的病例，但2～3周后韌帶發生了攣縮及瘢痕粘連，故韌帶損傷的3周內可使FCL、PT、PFL得到更為充分的解剖修復[12]。Shelbourne等[13]發現，傷后4周內的修復相比于傷后4～6周手術有顯著優勢。但單純修復手術指征較窄，對于一些急性低能量的損傷、韌帶及軟組織條件較好可選擇，并且在感覺器官形態存在的早期，修復治療有利于本體感覺康復。對提供關節位置覺及運動信號反饋調節肌肉張力方面有積極意義。Mook等[14]建議，對于腓總神經損傷出現癥狀但未斷裂的患者有必要行神經松解術，延遲治療導致神經在反復內翻、反屈或脫位的情況下加重損傷。

2.2 PLC慢性損傷的治療 慢性損傷由于韌帶的攣縮及變性、局部瘢痕形成而被迫行重建治療。PLC重建治療是一個復雜的過程。較早的報道中采用股骨韌帶止點印跡區截骨后提升或韌帶的轉位加強重建的客觀評分較高，但患者主觀感受及功能恢復不滿意，并且發現由于生理結構的改變及等長性較差，術后活動受限及韌帶松弛發生率較高。目前的重建術式仍相當于等長重建或部分解剖重建。首先PT屬于動力穩定結構，無法完全等距重建。根據PT生物力學特點，衍生出了一個爭論的話題，即重建PT的必要性，其中Larson術式與LaPrade術式為PLC重建的兩種經典術式，其核心區別為PT重建的有無，主張PT重建的觀點認為PT是后外側穩定結構的重要組成，并且是動力穩定結構中的主要結構，FCL為PLC重建手術的重點，相比于FCL+PFL的單平面結構，FCL+PFL+PT形成的三維立體結構具有較好的旋轉穩定性。不主張PT重建的觀點認為其連續性存在對旋轉穩定影響不大?？紤]到PT防止脛骨外旋的作用，而重建3個主要結構以最大程度對抗內翻外旋不穩定。但Sigward等[15]對PT的動力及靜力穩定性進行分析發現，在關節伸屈活動中其并非等長結構，過程中存在復雜的力臂變化，單純的靜力重建并不能復制PT的生物力學功能，重建后移植物的延展性不能滿足要求，可能導致膝關節伸屈旋轉限制、移植物受到不協調應力等情況。重建手術的改良也以傳統Larson及LaPrade術式為基礎，常規腓骨外側結節向后方的隧道建立對于腓骨頭較小患者有撕脫骨折風險，并且韌帶成角較大，增加“絞殺”損傷。Niki等[16]為減少這類風險將隧道外旋、內移后出口形成改良Larson術式。Fanelli等[17]在傳統Larson術式基礎上使后出口盡可能靠近腘肌肌肉-肌腱移行處、“8”交叉固定于股骨FCL及PT解剖止點；為加強后外側抗旋轉穩定性，將后外側關節囊加強縫合于移植物上，優良率較高。并未關注于重建PT，手術較簡單、手術時間較短，無需建立脛骨隧道及暴露腘窩結構。LaPrade等[18]提出的兩束韌帶聯合脛骨隧道重建3種重要穩定結構的方法更為接近解剖重建，臨床療效較好。趙金忠等[19]基于國人的解剖特點改良LaPrade術式，使用直徑較大的單股骨隧道覆蓋FCL及PT止點，較雙股骨隧道更穩定、股骨隧塌陷等風險較小，需同時重建前交叉韌帶時，外側髁隧道交叉風險降低，并可聯合修復治療。但發現對這兩個亞結構的同時重建可能導致關節活動受限，分析其原因可能與重建PT延展性較小及伸屈過程中脛骨旋轉限制有關。最近，Yoon等[20]通過2年隨訪比較PT重建與否發現，膝關節穩定性的物理查體及影像學檢查無顯著區別，由此可見重建手術由復雜向簡單轉化將會是一種趨勢。但對于手術重建方式的這兩種學說及PT重建的必要性仍需進一步研究認證。重建術后的纖維粘連、瘢痕、反射性交感神經營養不良、骨化性肌炎、疼痛的敏感等會影響功能康復。為減少關節活動度的丟失，通常建議早期重建及康復鍛煉，對受傷時間較長(2～3個月)并伴膝關節僵硬的患者，建議術前首先恢復膝關節活動度及肌力。對于極晚期PLC，常因嚴重內翻畸形、骨軟骨關節退變、下肢力線異常，軟組織重建往往無效。

2.3 合并PTFJ不穩的治療 PLC損傷合并PTFJ不穩的相關報道較少。解剖上來說，PTFJ屬于微動的滑動關節，損傷后破壞了后外側結構穩定作用的發揮，并且由于腓骨旋轉功能丟失等因素，可出現慢性踝關節及膝關節疼痛[21]。目前，為避免一系列的并發癥，重建成為治療PTFJ不穩的一種趨勢。傳統LaPrad術式中重建的PFL在走行上加強了上脛腓聯合后韌帶，后通過腓骨、脛骨雙隧道技術重建上脛腓后韌帶。Kim等[22]在LaPrade術式基礎上使韌帶跨越上脛腓聯合前方重建前脛腓聯合韌帶。目前對于多發韌帶損傷合并PTFJ不穩定，療效參差不齊。但PLC重建需一個穩定的PTFJ為基礎，在未來的研究中可能需要更可靠的重建方式。

根據目前膝關節后外側的解剖生物力學、臨床診斷及相關報道，PLC損傷治療的影響因素較多。但目前更傾向于FCL及PFL的重建，對于PT功能重建的必要性仍需進一步證明。與此同時，除了這些重要結構，仍需關注如上脛腓聯合、后外側關節囊及豆腓韌帶復合體等結構的重要性。

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