血清同型半胱氨酸檢測對急性肺栓塞預后的評估價值

李軍，湯志遠，吳瑋，周曉宇，章艷菊，倪松石

(南通大學附屬醫院，江蘇南通226001)

?

血清同型半胱氨酸檢測對急性肺栓塞預后的評估價值

李軍，湯志遠，吳瑋，周曉宇，章艷菊，倪松石

(南通大學附屬醫院，江蘇南通226001)

摘要：目的探討血清同型半胱氨酸(Hcy)檢測評估急性肺栓塞(APE)預后的價值。方法 選擇APE患者107例，根據簡化肺栓塞嚴重指數評分分為高危、中危、低危三組。檢測各組患者血清Hcy水平，比較不同血清Hcy水平患者的預后差異。結果Hcy陽性與Hcy陰性患者中高危、中危、低危所占比例及復發率、病死率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。高危、中危、低危患者血清Hcy水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 血清Hcy檢測可預測APE患者預后。

關鍵詞：急性肺栓塞；簡化肺栓塞嚴重指數；同型半胱氨酸；預后

急性肺栓塞(APE)病情嚴重程度不一，相應的診治方案及預后也不同。因此早期診斷APE并盡早對其進行初始危險分層及預后危險分層，可以更好地指導進一步治療。2014年歐洲心臟病學會(ESC)在APE診斷和管理指南中明確提出可用簡化肺栓塞嚴重指數(sPESI)作為評估患者死亡風險的標準[1]，簡化了APE的預后評估。近年研究發現，同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是血栓形成及APE發病的獨立危險因素[2]。研究表明，血清Hcy水平與APE患者早期死亡存在相關性[3]。本研究探討Hcy檢測在APE預后評估中的預測價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年1月~2014年12月于本院呼吸內科住院的APE患者107例，其中男56例、女51例，年齡27~89(63.2±11.5)歲。納入標準：①臨床表現、實驗室及影像學檢查均符合2010年中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組的《肺血栓栓塞癥的診斷治療中國專家共識》[4]中的診斷標準；②依從性高，能定期復查；③臨床資料完整。排除標準：①不滿足上述診斷標準；②失訪；③合并其他慢性內科疾病(惡性腫瘤、重癥感染、肝腎功能不全等)；④既往已確診APE，無復發證據而再次住院復查或治療者。

1.2sPESI評分及不良事情隨訪根據2014年ESC指南[1]，入院后根據是否合并低血壓、休克將患者分為高危(11例)和非高危(96例)，再根據sPESI評分將非高危患者分為中危、低危，符合下列各項中任何一項者可獲得1分：①年齡>80歲；②合并惡性腫瘤；③慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；④心率≥110次/min；⑤收縮壓<100 mm Hg；⑥動脈血氧飽和度<90%。總分≥1分為中危(59例)，0分為低危(37例)。患者出院后門診隨訪或電話隨訪并記錄發病后6個月的生存情況，隨訪不良事件(死亡、栓塞復發)。

1.3血清Hcy檢測儀器系歐普蘭科技有限公司OP-162微量熒光檢測儀，采用杏恩生物科技有限公司提供的Hcy熒光法定量測試試劑盒進行檢測。患者入院后在未溶栓、抗凝治療前收集靜脈血，測定血清Hcy。血清Hcy≥15.1 μmol/L為Hcy陽性。

2結果

2.1Hcy陽性及陰性患者危險分層及不良事件比較107例患者中Hcy陽性79例、陰性28例。Hcy陽性患者中高危10例(12.6%)、中危53例(67.1%)、低危16例(20.3%)，Hcy陰性患者中高危1例(3.6%)、中危6例(21.4%)、低危21例(75.0%)，Hcy陽性及陰性患者危險分層比較差異有統計學意義(P<0.05)；Hcy陽性患者中復發9例(11.4%)、死亡8例(10.1%)，Hcy陰性患者中復發1例(3.6%)、死亡1例(3.6%)，Hcy陽性及陰性患者復發率、死亡率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.2不同危險分層患者Hcy水平比較107例患者中，高危11例(10.3%)、中危59例(55.1%)、低危37例(34.6%)，血清Hcy水平分別為(27.42±4.53)、(22.81±3.16)、(16.29±2.04)μmol/L，三者Hcy水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，三者兩兩比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

3討論

對APE患者早期進行危險分層，將有助于選擇最優的診斷措施及治療方案。PESI是迄今被充分證實最有效預測評估APE患者預后的客觀臨床指標[5]，其主要優勢在于能夠可靠識別30 d內死亡低風險患者[6]。但由于最初PESI評分包括11個不同的指標，在臨床應用時受到限制，而sPESI模型在PESI基礎上將11個指標簡化為6個(年齡、癌癥、慢性肺心病、心率、血壓和血氧飽和度水平)，方便簡單，便于臨床使用。本研究采用sPESI評分對107例住院APE患者進行危險分層后發現中危患者比例最高，占總病例數的55.1%，而臨床上中危患者的預后也不一致，初始治療方案給予溶栓還是抗凝治療目前仍存在爭議，故中危APE患者的識別以及如何治療仍需進一步探索[7]。2014年ESC指南提出對于中危患者應該考慮采用超聲心動圖或CT評估右室功能，采用生物標志物評估心肌損傷，以便進一步進行危險分層。

APE的檢查方法主要包括CT肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影等，但上述檢查措施存在無法床邊實施、有致命或發生嚴重并發癥的危險[18]。目前APE相關生物標志物方面的研究取得了較大進展，一般分為心臟型血清生物標志物、非心臟型血清生物標志物、尿液標志物三大類。Lankeit等[9]的研究表明，sPESI評分可以提高生物標志物的預測價值，提示生物標志物檢測聯合sPESI評分可以更好地對APE患者預后進行評估。

Hcy是甲硫氨酸在體內代謝過程中的重要中間產物，由甲硫氨基酸去甲基后生成，已被認為是血管內皮損傷、動脈粥樣硬化、血栓形成的獨立危險因素之一[2]。影響體內Hcy水平的因素眾多，包括年齡、性別、家族遺傳、葉酸代謝中酶的基因多態性、伴隨疾病、營養狀況、激素水平、吸煙史以及藥物作用等。血液中Hcy濃度增高，超過健康對照人群的95%時稱為高同型半胱氨酸血癥。高Hcy可通過多個機制誘發血栓形成[10]。研究表明Hcy通過對內皮細胞的毒性作用損傷內皮細胞；通過硫基酯引起前列腺素和血栓素的形成等作用從而影響血小板聚集、凝血因子Ⅴ的活性，發揮促凝血作用；通過抑制二磷酸腺苷(ADP)酶的活性，增強了ADP對血小板的誘聚作用。Hcy目前已被認為是APE相關非心臟型血清生物標志物之一[11]。本研究結果顯示，Hcy陰性患者中以低危患者的比例最高。Hcy陽性患者中高危、中危患者所占比例高于Hcy陰性患者，提示高Hcy水平與APE患者的發病密切相關。隨著APE患者危險分層的增高，血清Hcy水平也顯著升高，比較差異有統計學意義。提示APE患者血清Hcy越高，其疾病危險度也越高。本研究隨訪6個月發現，Hcy陽性患者死亡率10.1%，復發率11.4%，死亡、復發所占比例顯著高于Hcy陰性患者，可見血清Hcy檢測可預測APE患者的預后。

綜上所述，Hcy是導致APE發病的重要危險因素，血清Hcy水平可作為APE患者預測預后的指標，可能成為臨床上APE發生的早期預測因子。

參考文獻：

[1] Konstantinides SV, Torbicki A, AgneHi G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014,35(43):3033-3073.

[2] Lentz SR. Mechanisms of homocysteinc-induced atherothrombosis[J]. J Thromb Haemost, 2005,3(8):1646-1654.

[3] 朱航,薛浩,王廣義,等.血清同型半胱氨酸水平與急性肺栓塞患者早期死亡的相關性[J].中華心血管病雜志,2013,41(9):756-760.

[4] 中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺血栓栓塞癥的診斷治療中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49(1):74-81.

[5] Chan CM,Woods C, Shorr AF. The validation and reproducibility of the pulmonary embolism severity index[J]. J Thromb Haemost, 2010,8(7):1509-1514.

[6] Jimenez D, Yusen RD, Otero R, et al. Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy[J]. Chest, 2007,132(1):24-30.

[7] 董麗霞.中危肺栓塞診斷和治療的研究進展[J].國際呼吸雜志,2013,33(16):1265-1269.

[8] 熊國均,齊向前.臨床評分、D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷價值[J].山東醫藥,2011,51(21):47-48.

[9] Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, et al. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study[J]. Circulation, 2011,124(24):2716-2724.

[10] 陳珍,黃偉.急性肺血栓栓塞癥相關生物標志物應用進展[J].中國實用內科學雜志,2014,34(12):1222-1225.

[11] Eichinger S, Stumpflen A, Hirschl M, et al. Hyperhomocysteinemia is a risk factor of recurrent venousthrombolism[J]. J Thromb Haemost, 1998,80(4):566-569.

(收稿日期：2015-11-02)

中圖分類號：R734.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)09-0042-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.015

通信作者：倪松石(E-mail:juntnss@163.com)