內鏡下擴大經鼻入路至顱底斜坡區的解剖學特點

許德棟，王文波，李勇，段震映，姚翰勛，戚圣金，夏學巍

(1 桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林 541004；2 桂林醫學院)

內鏡下擴大經鼻入路至顱底斜坡區的解剖學特點

許德棟1，王文波1，李勇2，段震映1，姚翰勛1，戚圣金1，夏學巍1

(1 桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林 541004；2 桂林醫學院)

目的 觀察內鏡下擴大經鼻入路至顱底斜坡區的解剖標志，為內鏡下進行該入路手術提供解剖學依據。方法 選擇經甲醛固定的成人尸頭5具，應用硬質內鏡(Karl Storz)經雙側鼻腔插管，模擬擴大經鼻入路進行斜坡區解剖學觀察。結果 斜坡區劃分為3個部分：上斜坡、中斜坡、下斜坡。鞍旁頸內動脈管隆起、斜坡旁段頸內動脈管隆起、視神經管隆起等為斜坡區骨性解剖標志，大腦后動脈、小腦上動脈、基底動脈、腦神經Ⅵ、腦橋、椎動脈、腦神經Ⅸ～Ⅻ、延髓等為硬膜下解剖標志。結論 內鏡下擴大經鼻入路至顱底斜坡區的解剖學標志明確，可依據上述解剖標志進行該入路手術。

神經內鏡；擴大經鼻入路；顱底斜坡區；解剖學

顱底斜坡區(以下稱斜坡底)可發生許多硬膜內和硬膜外疾病，如腦膜瘤、脊索瘤等，對于該區域病變的手術治療，傳統的手術入路包括前方入路、側方入路及側后方入路。隨著顱底內鏡技術不斷發展，內鏡下擴大經鼻入路逐漸應用于臨床[1～3]。該手術入路具有最低限度的神經血管牽拉、視野暴露充分、不破壞面部骨架結構等優勢。2014年12月～2015年7月，本研究觀察了內鏡下擴大經鼻入路至斜坡區的解剖標志，為內鏡下進行該入路手術提供解剖學依據。

1 材料與方法

1.1 材料 經甲醛固定的成人尸頭5具(由桂林醫學院解剖室提供)，解剖頸總動脈、頸總靜脈，插管固定后充分沖洗血管，用紅色和藍色硅膠分別灌注動脈和靜脈系統。直徑4 mm、長度18 cm，硬質0°、30°和45°的內鏡系統(Karl Storz)；內鏡手術器械及頭架等。

1.2 實驗方法 將尸頭固定于頭架上，取仰臥位，頭略向右側傾斜10°～15°，將內鏡插入鼻腔，觀察雙側鼻腔及鼻咽部解剖結構。自右側鼻腔插入內鏡，送至鼻腔內下方至后鼻孔，向上約1 cm處可見蝶篩隱窩，找到類似橢圓形蝶竇開口。將覆蓋在犁狀骨和蝶竇的鼻黏膜向兩側分開，形成帶蒂鼻中隔皮瓣，該皮瓣可用于術后顱底重建。建立從后鼻腔到達蝶竇前壁的最佳手術入路。將鼻中隔后部和蝶嘴連接處離斷切除，以擴大手術操作的空間和視野，得到一個類似“舟頭”的解剖結構。露出骨性蝶竇開口。沿著兩個對稱的蝶竇開口，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁的骨質，切除蝶竇黏膜及間隔，充分暴露鞍底。磨除蝶竇后壁、頂壁和底壁，切除鼻咽部黏膜及頭長肌，分別磨除上、中、下斜坡骨質，顯露的范圍上至鞍背上緣，下至枕骨大孔前緣，兩側以鞍旁段和斜坡段頸內動脈、翼管為界。此時以蝶竇下壁為界，有上、下兩條手術路線可以應用，上路線可到達鞍區、斜坡區的蝶竇部分，下路線通向鼻咽段斜坡、枕骨大孔和顱頸交界區。顯露基底靜脈叢(注意不要損傷基底靜脈叢，臨床操作時應避免此處大出血)、斜坡硬膜，切開硬腦膜暴露硬膜內神經、血管結構，內鏡下觀察各神經血管解剖結構位置關系。應用內鏡高清系統采集圖像。

2 結果

2.1 經鼻入路至斜坡區解剖標志 內鏡進入鼻腔及鼻咽部時，可見到解剖標志，即下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔、咽鼓管圓枕、蝶竇開口。切口呈“C形”切開鼻咽黏膜皮瓣，將覆蓋在犁狀骨和蝶竇前壁的鼻黏膜向兩側鈍性分開，暴露解剖標志蝶竇前壁及蝶竇開口。見插頁Ⅱ圖2。

2.2 斜坡區骨性解剖標志 內鏡下見斜坡區可劃分成3個解剖部分，上斜坡是從鞍背上緣到Dorello管的區域、中斜坡是從Dorello管到頸靜脈孔神經部的區域、下斜坡是從頸靜脈孔神經部到枕骨大孔前緣的區域。去除蝶竇前壁及蝶竇黏膜后可見斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構成，向前上傾斜約45°。頸內動脈的標志物，如鞍旁段頸內動脈管、斜坡旁段頸內動脈管，形成斜坡入路手術的外側邊界；神經血管附著于蝶竇側壁的顱腔面，在骨壁上形成壓跡并突入蝶竇腔內形成隆起。內鏡下頸內動脈位于鞍底兩旁，易于暴露，頸內動脈在斜坡旁及鞍旁形成隆起，上斜坡側壁重要神經血管結構有視神經管隆起、頸內動脈隆起、蝶鞍、斜坡隱窩等。鞍背以及后床突是切除上斜坡病變必須識別和磨除的骨性標志。磨除上、中斜坡骨質后可見斜坡基底靜脈叢，這些靜脈叢與海綿竇交叉貫通；上斜坡前方是蝶鞍，蝶鞍內為垂體，垂體前上、前下以及后部均有海綿間竇；中斜坡側壁重要結構有頸內動脈巖骨段、巖下竇和外展神經經過的Dorello管；下斜坡側壁主要結構為椎動脈和Ⅸ～Ⅻ后組腦神經，下斜坡位于枕大孔和腦干腹側，解剖位置深在且復雜；咽鼓管是平行于外側巖骨段頸內動脈。見插頁Ⅱ圖3。

2.3 硬膜下解剖標志 翼管是蝶竇內較為重要的解剖結構，其內有翼管神經，行走在蝶竇底部，其根部指向頸內動脈巖骨段前膝部。蝶骨體前下與犁骨大翼結合，該部位是鼻咽頂部。枕骨基底部腹側面正中的骨性隆起為咽結節，是咽縫的附著點。咽結節兩側的嵴為咽嵴，是頭長肌附著點。枕髁內上凹陷為髁上溝，其外側為舌下神經管外口。髁上溝深面對應于舌下神經管。髁上溝上方的粗大隆起為頸靜脈結節，將舌下神經和頸內靜脈分隔。舌下神經管位于枕骨髁前、中交界處。在磨除枕骨髁過程中，骨質從松質骨轉變為皮質骨表明已經達到舌下神經管，自舌下神經管向上即可找到頸靜脈結節和頸靜脈孔。

打開硬腦膜，上斜坡可以擴大到第三腦室、腳間窩、顳葉內側表面。動眼神經在中腦大腦腳的內側面，大腦后動脈位于動眼神經的上方，小腦上動脈位于動眼神經的下方，后交通動脈穿過第三腦室底。上斜坡硬膜下解剖標志為基底動脈，其分支包括大腦后動脈、小腦上動脈、小腦下前動脈及乳頭體。中斜坡可見腦橋的整個腹面、延髓、基底動脈及椎動脈。外展神經向外上走行，腦池段結束時其穿過斜坡硬膜(Dorello點)，進入Dorello管。可暴露三叉神經，三叉神經孔位于Dorello點以上約5 mm的位置。小腦前下動脈向外下方走行，隨后可見面-聽神經束與之伴行。中斜坡硬膜下解剖標志為腦橋前池、基底動脈及其分支小腦前下動脈、外展神經。下斜坡可見小腦下后動脈位于后組顱神經前方；椎動脈在硬膜內前下方行走，自舌下神經根支前方上升到延髓前方，在腦橋和延髓交界處匯合，共同形成基底動脈；后組腦神經細小而脆弱，尤其是舌下神經易誤認為是蛛網膜帶，易損傷。下斜坡硬膜下解剖標志為椎動脈、延髓，外側從上至下依次可見Ⅸ～Ⅻ腦神經等。見插頁Ⅲ圖4。

3 討論

斜坡區是人體中最復雜的解剖結構之一。神經外科醫生提出許多治療斜坡區病變的方法，旨在最小限度牽拉神經血管并降低對神經血管的損傷[4]。傳統的手術入路包括前方入路、側方入路及側后方入路，但術中需要不同程度的骨切除和神經血管牽拉。隨著功能性鼻內鏡手術的引入及內鏡技術的提高[5]，目前內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術[6,7]和擴大經鼻顱底手術已應用于臨床[3,8～11]。國外已報道內鏡下經鼻至斜坡區手術[12,13]，國內亦有學者采用內鏡下經鼻至斜坡切除脊索瘤[14]。與顯微鏡前入路相比，內鏡擴大經鼻入路提供了直接到達顱底中線部位的手術通道，可廣泛暴露嗅溝至顱頸交界區解剖結構，可用于治療位于腦干和枕骨大孔前方的硬膜內或硬膜外病變。此外，帶有角度的鏡頭可以提供橫向暴露，有利于切除腫瘤的外側部分，而不需要橫向切除骨組織。

從外科解剖學基礎觀點來看，一般情況下在矢狀面和冠狀面上允許最低限度牽拉神經血管而進入整個顱底的腹側。擴大內鏡經鼻入路時經過許多重要神經、血管，限制了手術向兩側邊界延伸。雖然神經內鏡提供了一個更廣泛和更理想的手術視野，但與顯微鏡相比，經鼻內鏡存在橫向暴露的限制，因此這種方法僅限位于中線病變。但是，鼻腔已有的自然空間為經鼻入路手術提供了額外的優勢，如無切口、無頜面骨缺失，減少正常軟組織損傷、術區視野清晰等[15]。由于內鏡下鼻腔入路無面部切口及疤痕、截骨、植骨等風險，其更易于應用于兒童[16]。內鏡下鼻腔入路的最常見并發癥是術后腦脊液漏。隨著采用帶血管蒂組織瓣重建顱底，鼻內鏡致腦脊液漏發生率明顯下降[17]。手術通道狹窄是內鏡下經鼻入路手術的另一個缺點，可能導致術中操作困難，尤其是處理硬腦膜靜脈竇和靜脈叢出血。大血管損傷是內鏡下鼻腔入路最嚴重并發癥，如頸內動脈損傷。有經驗的外科醫生常使用雙極電凝、止血材料或動脈瘤夾等控制出血。手術團隊在進行內鏡顱底手術時應熟悉腦血管解剖結構，必要時進行血管搭橋術[18]。其他并發癥包括短暫性神經功能缺損、永久性神經功能缺損、顱內感染、全身性并發癥、死亡等[19]。

明確內鏡下擴大經鼻入路至斜坡區的解剖學標志，是避免上述并發癥的有效措施。本研究結果顯示，鞍旁頸內動脈管隆起、斜坡旁段頸內動脈管隆起、視神經管隆起等為斜坡區骨性解剖標志，大腦后動脈、小腦上動脈、基底動脈、腦神經Ⅵ、腦橋、椎動脈、腦神經Ⅸ～Ⅻ、延髓等為硬膜下解剖標志；術中可根據上述解剖標志物逐漸進入病變部位，避免損傷血管、神經。

總之，內鏡下擴大經鼻入路至斜坡區的解剖學標志明確，可依據其解剖標志進行該入路手術。

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Anatomical characteristics of endoscopic extended transnasal approach to clivus region

XUDedong1,WANGWenbo,LIYong,DUANZhenying,YAOHanxun,QIShengjin,XIAXuewei

(1AffiliatedHospitalofGuilinMedicalUniversity,Guilin541004,China)

Objective To observe the anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region, which provides anatomic basis for the approach. Methods Five formalin-fixed adult cadaveric head specimens were used, a rigid endoscope (Karl Storz) was inserted into the bilateral nasal cavity for simulating the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region. Results The clivus regions were divided into three parts: the upper, the middle and the lower clivus. Bony landmarks of the clivus regions were presented, such as parasellar internal carotid arterial canal bulge, internal carotid arterial canal bulge and optic canal bulge etc. Intradural anatomic landmarks were the posterior cerebral artery, superior cerebellar artery, basilar artery, cranial nerve Ⅵ, pons, vertebral artery, cranial nerve Ⅸ-Ⅻ and medulla oblongata. Conclusion The anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region are clearly defined, and the approach can be performed according to the anatomic landmarks.

neuroendoscopy; extended transnasal approach; clivus region; anatomy

廣西壯族自治區衛生廳自籌項目(Z2014305/Z2014304)；廣西壯族自治區教育廳高校立項自籌項目(LX2014273)。

許德棟(1985-)，男，碩士在讀，研究方向為微創神經學與神經系統腫瘤。E-mail: 121575244@qq.com

夏學巍(1974-)，男，教授，主任醫師，研究方向為顱底腫瘤及神經內鏡。E-mail: xdd8617@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.003

R323.1

A

1002-266X(2016)28-0009-03

2015-10-22)