血行播散性肺結核合并急性呼吸窘迫綜合征30例診治分析

韓駿鋒，劉永霞，董淑麗，范睿，梅早仙

(天津市海河醫院，天津300350)

血行播散性肺結核合并急性呼吸窘迫綜合征30例診治分析

韓駿鋒，劉永霞，董淑麗，范睿，梅早仙

(天津市海河醫院，天津300350)

目的 總結血行播散性肺結核合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診治經驗。方法 選擇血行播散性肺結核合并ARDS患者30例，回顧性分析其臨床資料，總結診斷及治療方法。結果 30例血行播散性肺結核合并ARDS患者中7例既往有結核病史，均未進行正規抗結核治療；2例曾行腎臟移植手術?；颊呔霈F胸悶、氣短及呼吸困難，并呈進行性加重，28例伴發熱，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲減退、乏力及體質量降低。14例痰結核菌涂片陽性，20例痰或支氣管肺泡灌洗液結核菌培養陽性，15例肺活檢符合肺結核表現。氧分壓(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分壓(65.6±5.6)mmHg，氧合指數(210±25)mmHg。28例應用SHRZE(鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案治療，2例腎移植術后根據腎功能情況給予異煙肼、利福噴丁及莫西沙星的個體化方案治療；均早期應用激素治療，5例重癥患者短期內應用大劑量激素治療，并行機械通氣治療。5例重癥患者中1例死亡，4例預后良好；其余25例中2例因放棄治療而死亡，23例預后較好。結論 血行播散性肺結核合并ARDS的診斷以痰結核菌涂片、胸部CT檢查結合血氣分析為主，腎上腺皮質激素、機械通氣聯合個體化抗結核治療效果較好，重癥患者預后較差。

結核??；血行播散性肺結核；急性呼吸窘迫綜合征；機械通氣；腎上腺皮質激素

近年來結核病發病率升高，2014年全球新發結核病患者約960萬[1,2]。血行播散性肺結核有并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的可能[3]，但是發病率較低，臨床上的相關報道較少。與單純肺結核相比，血行播散性肺結核并發ARDS的病死率升高，可高達33%～90%[3,4]。2010年1月～2015年11月本院收治血行播散性肺結核合并ARDS患者30例，現回顧性分析其臨床特點，以期為該病的診治提供依據。

1 資料分析

1.1 臨床資料 30例血行播散性肺結核合并ARDS患者中男23例、女7例，年齡20～63(37.3±2.3)歲。既往7例有結核病史，其中5例既往患有肺結核、2例患有結核性胸膜炎，均未進行正規抗結核治療。15例合并糖尿病，平素血糖控制不佳；2例合并白血病，正在行間斷化療；2例曾行腎臟移植手術(簡稱腎移植術)，長期應用激素及免疫抑制劑；5例合并結締組織病，長期應用激素治療。

患者均出現胸悶、氣短及呼吸困難，并呈進行性加重；28例伴發熱，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲減退、乏力及體質量降低。

14例痰結核菌涂片陽性；20例痰或支氣管肺泡灌洗液結核菌培養陽性；15例進行支氣管鏡檢查及肺活檢，病理回報均符合肺結核表現。實驗室檢查：氧分壓(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分壓(65.6±5.6)mmHg，氧合指數(210±25)mmHg，血紅蛋白(98.2±5.6)g/L，白蛋白(26.5±1.3)g/L，ALT(65.5±3.2)U/L，AST(85.0±2.3)U/L，D-二聚體(6 523±156)ng/mL。胸部CT檢查均顯示兩肺可見均勻分布的粟粒狀陰影。

1.2 治療經過及結局 本組30例患者中28例在加強保肝治療的基礎上，根據結核病診療指南強化期應用SHRZE(鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案抗結核治療，2例腎移植術后患者根據腎功能情況給予異煙肼、利福噴丁及莫西沙星的個體化方案治療，以避免腎功能損害?；颊呔缙趹眉に刂委?潑尼松30～40 mg/d)；其中5例重癥患者短期內應用大劑量激素治療(甲強龍80～120 mg/d)，并及時行氣管插管及機械通氣治療。15例合并細菌感染，2例合并真菌感染，均給予積極抗感染及抗真菌治療。

5例重癥患者中1例死亡，4例存活；其余25例中有2例放棄治療自動出院后死亡，23例預后較好。存活患者中，除2例仍在繼續治療，其余均已完成治療后停藥，目前未發現復發者。

2 討論

血行播散性肺結核是結核分枝桿菌進入血流后廣泛播散到肺或各器官而引起的結核病，多見于兒童和青少年，成人、老年人也可發生。血行播散性肺結核常發生于免疫力低下者，主要發生原因為藥物或基礎疾病引起的免疫抑制。本研究30例患者中有20例存在基礎疾病，其中15例合并糖尿病、2例合并白血病、5例合并結締組織病、2例為腎臟移植手術后，均存在明顯的免疫缺陷或免疫抑制。血行播散性肺結核合并ARDS發病率較低，但是病死率高[3～5]。由于該病具有變化多樣的臨床表現和較低的發病率，因此臨床上對其診斷及治療具有很大的挑戰性。Deng等[6]對中國重慶地區各醫院5年確診的16 238例肺結核患者的臨床資料進行匯總分析，其中471例診斷為血行播散性肺結核，僅有85例合并ARDS；患者最終有45例存活，40例死亡，病死率高達47.06%。

研究表明，血行播散性肺結核合并ARDS患者的早期抗結核治療對其預后有重要影響[6]?？菇Y核治療首選SHRZE初治方案，強化期需要2～3個月，鞏固期4～9個月，若合并結核性腦膜炎或重要臟器的肺外結核、糖尿病、免疫功能嚴重損害者應適當延長療程。本研究中28例接受的是正規初治抗結核方案，但有2例是腎移植術后患者，腎功能不佳，由于利福平對抗排異藥的血藥濃度有很大影響，因此對這2例患者只能選擇異煙肼、利福噴汀聯合莫西沙星的個體化方案抗結核治療，結果顯示除死亡病例外，其余27例均取得了良好的效果。

血行播散性肺結核的治療推薦應用腎上腺皮質激素，療程8～10周，可以減輕患者的中毒癥狀及炎癥反應，促進滲出病變吸收，但不能縮短療程。當患者合并ARDS時，激素的應用尤為重要。Shiraishi等[7]報道了1例應用大劑量甲強龍成功挽救的粟粒樣肺結核合并ARDS患者。Deng等[6]研究顯示，早期接受甲強龍(80 mg/d)治療的血行播散性肺結核合并ARDS患者病死率明顯低于未應用激素治療者。Frick等[8]、Khadawardi等[9]的研究中也同樣肯定了糖皮質激素在血行播散性肺結核合并ARDS治療中的作用。本研究中患者均給予糖皮質激素治療，且5例重癥患者給予大劑量激素治療，除3例死亡患者外均取得了良好的效果。機械通氣是輔助治療血行播散性肺結核合并ARDS的重要方法，必要時盡快進行機械通氣治療能有效改善預后[6]。本研究對5例重癥患者均進行氣管插管及機械通氣治療，除1例最終死亡外其余4例均預后較好。

研究表明，一些臨床指標可用于預測血行播散性肺結核合并ARDS的病情，如AST、ALT、D-二聚體、血紅蛋白等[10,11]。在感染結核分枝桿菌后，炎癥細胞在肺泡內積累，釋放顆粒酶和氧化劑，參與局部炎癥和重疊反應；同時破壞肺泡間質，加重氧合功能障礙，進而導致ARDS[12]。如果這個過程繼續發展，細胞因子激活炎癥級聯反應，導致其他器官功能障礙，會導致AST和ALT上升。研究顯示，血紅蛋白是血行播散性肺結核發生、發展的獨立預測因子[13]。楊揚等[14]研究顯示，伴貧血的血行播散型肺結核患者更容易發生低氧血癥，進而發生ARDS。D-二聚體是纖溶過程中形成的二聚體纖維蛋白降解產物，是ARDS發展和患者死亡的獨立預測因子[6]。本研究中患者均存在不同程度的貧血、低蛋白血癥及肝功能異常，與以往文獻報道基本一致[15]。

綜上所述，血行播散性肺結核合并ARDS的診斷以痰結核菌涂片、胸部CT檢查結合血氣分析為主，個體化抗結核、腎上腺皮質激素聯合機械通氣對患者的治療效果較好，重癥患者預后較差。

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梅早仙(E-mail: 1796135865@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.036

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1002-266X(2016)28-0098-03

2015-01-27)