俯臥位跟腱旁后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折的療效

蔣世杰, 盧耀軍, 徐南偉

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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俯臥位跟腱旁后外側入路聯合內側入路治療三踝骨折的療效

蔣世杰, 盧耀軍, 徐南偉

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

俯臥位; 跟腱旁后外側入路; 三踝骨折

踝關節是人體最重要的負重關節之一，其穩定性與靈活性都十分重要，踝關節骨折如果早期處理不當，可導致畸形愈合或創傷性關節炎。三踝骨折是踝關節骨折中較為復雜的類型，其治療要求非常高，且關節周圍軟組織覆蓋較薄，稍有不慎，容易引起多種并發癥。俯臥位跟腱旁后外側入路聯合內側入路手術治療三踝骨折可兼顧三處骨折內固定，達到滿意的手術入路效果。本科2014年4月—2015年2月采用俯臥位跟腱旁后外側入路聯合內側入路手術治療16 例三踝關節骨折，取得了較為滿意的效果，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

16例三踝骨折患者中，男6例，女10例；年齡19～87歲，平均年齡為(53.0±1.4)歲；均為單側閉合骨折脫位左側5例，右側為11例。致傷原因為交通事故傷10例，重物壓傷1例，滑倒扭傷5例。骨折類型根據AO分型[1], 44-A3.2型2例, 44-A3.3型4例, 44-B3.2型6例，44-B3.3型4例；根據Lange-hansen分型[2]，旋后外旋型9例，旋前外展型7例。所有患者均急診行手法復位、石膏固定、抬高下肢及冰敷。均有明顯腫脹，部分內踝骨塊明顯卡壓內踝皮膚的患者采用跟骨牽引，未出現明顯皮膚壞死。均未行急診手術，均等待腫脹基本消退后再行手術治療，受傷后至手術的平均代償時間為 11.5 d。于跟腱旁后外側入路在腓骨長短肌內側及外側分別行后踝骨塊及外踝內固定，隨后聯合內側入路行內踝內固定，骨折端均未進行植骨。術后隨訪，觀察骨折的愈合情況及內置物穩定情況。

1.2手術方法

患者均采用俯臥位，連續硬膜外麻醉或坐骨神經阻滯下取俯臥位，于氣性止血帶下手術。先取跟腱旁后外側切口，逐層進入，注意保護腓腸神經，沿肌間隙進入，分別在腓骨長短肌內側和外側分別顯露后踝及外踝骨折塊。先將外踝骨折復位、克氏針臨時固定，將解剖鎖定鋼板固定于腓骨遠端后外側或后側，再將后踝骨塊復位。根據后踝骨折塊的大小，以橈骨遠端 T形鎖定鋼板或1～2枚3.5 mm空心螺釘固定，避免后踝骨折塊產生旋轉。再將患足稍內旋，取后內側切口，注意保護脛后動靜脈、肌腱及神經，將內踝骨折塊用點式復位鉗復位，克氏針臨時固定，以2枚3.5 mm空心釘固定。對于合并下脛腓聯合損傷者，在平行下脛腓聯合上方處，以1枚加壓松質骨螺釘經腓骨鋼板或單獨經腓骨向脛骨貫穿三皮質固定，固定時使踝關節背伸5°位置，稍做加壓。術中C臂機透視見骨折復位良好，內固定位置滿意。傷口不放置引流，關閉切口后厚棉墊加壓包扎患肢。

1.3療效評價

骨折復位情況參照Burwell-Charnley放射學評價標準[3]，根據Baird-Jackson評價標準[4]，將臨床療效分為4級。優(96～100分)：踝關節活動完全恢復正常，勞累后無疼痛，恢復原工作；良(91～95分)：踝關節活動范圍基本正常，或屈伸活動受限≤15°。勞累后偶有疼痛，可基本勝任原工作；可(81～90分)：踝關節活動受限≤30°, 活動后偶有疼痛，可從事輕體力勞動；差(0～80分)：時有疼痛，踝關節活動受限>30°或僵直。

2　結　果

本組手術時間平均89.6 min, 所有患者均獲得平均11.6個月隨訪；其中獲得解剖復位13 例(81.2%), 良好復位3 例(18.8%)。所有患者在末次隨訪時均切口I期愈合，患肢均無畸形愈合，無內固定松動、內固定切出及內固定失敗，無骨折再移位及骨不連。所有患者均恢復到正常的步行功能狀態，無需借助輔助工具。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間平均 8.9周，根據Baird-Jackson評分評價療效：優12例，良2例，可2例，優良率87.5%。

3　討　論

踝關節是人體與地面接觸的樞紐，既具有負重功能，又是人體在運動中變化最復雜的合力中樞之一。三踝骨折是踝關節骨折中較為復雜的類型，通常很多都是不穩定的，治療需要精確的解剖復位和堅強的內固定，以確保關節早期活動以及促進關節軟骨的修復。踝關節骨折如果未能達到早期復位，可導致踝關節早期退行性關節炎和踝關節畸形愈合。目前臨床上對于不穩定型踝關節骨折的治療，切開復位內固定已成為國內外絕大多數學者的共識。

3.1手術時機的選擇

三踝骨折一般暴力較大，常常合并踝關節半脫位，加上踝關節周圍軟組織較薄弱，往往腫脹出現較早，且容易出現張力性水泡而影響手術切口。作者的經驗是入院后立即行手法復位，復位后若不再脫位行患肢石膏制動，若復位后仍有脫位或脫位趨勢則行跟骨牽引，配合脫水消腫及局部冰敷治療，待局部皮紋重現后再行手術，一般需10 d以上時間。

3.2手術體位的選擇

三踝骨折需要在3個不同平面上完成手術，如何選擇手術體位是一個需要重視的問題。好的手術體位能有效暴露骨折并縮短手術時間和降低感染風險。踝關節骨折的手術體位目前主要有3種：仰臥位、側臥位及俯臥位。仰臥位在暴露內外踝時比較簡單，但在暴露和固定后踝時需要仰視，非常困難，且需要多位助手，并且容易造成手術污染。側臥位暴露外踝及后踝相對比較容易，但在暴露內踝時有與平臥位暴露后踝時一樣的困難，很難直視下復位并固定內踝，若內踝粉碎性骨折則復位更為困難。若采用俯臥位有以下幾個優點: ① 能直觀暴露后踝和下脛腓后韌帶，并可在直視下復位固定后踝; ② 暴露外踝和內踝也比較簡單，不需要太多改變體位就能很方便地暴露和固定; ③ 能方便地從后向前進行后踝骨折的固定，固定效果確切。

3.3手術切口的選擇

外踝外側縱形切口暴露腓骨下段比較容易，但在同一切口暴露后踝則較為困難。需另做一切口暴露后踝，且做外踝切口需偏前，否則易引起兩切口間皮膚的壞死。選擇跟腱旁后外側切口，可充分利用同一切口同時暴露外踝及后踝，對周圍組織的損傷較輕。該入路可清晰地暴露后踝骨折塊及移位方向，可以很容易通過撬撥復位，暴露后踝時盡量保護骨塊周邊軟組織，更不要切開關節囊。后踝復位后可先克氏針固定，C臂機透視滿意后再行鋼板或螺釘內固定，這樣做較原先由前往后置入螺釘可以大大提高后踝骨折的復位及固定治療，保證了固定的效果[5-7]。暴露內踝可沿其后緣做弧形切口。這樣暴露和操作會獲得較好視野和操作空間，無需再調整體位。

3.4手術次序的選擇

三踝骨折的復位順序尚有較大爭議。目前普遍認為恢復外踝的穩定性比內踝更為重要，因為外側副韌帶與距骨仍保持完好，可引起距骨向外側移位。Ramsey和Hamilton[8]證實距骨向外移位1 mm, 脛距關節的接觸面將減少42%。Yablon等[9]經臨床和實驗證實，在雙踝骨折伴脫位中只有先將外踝解剖復位，距骨在踝穴中的位置才能獲得滿意的復位。由于外踝有10°～15°的外翻角，短縮后必然使踝穴增寬、距骨外移，外踝作為踝穴的外側壁，阻止距骨向外側移位，任何殘余移位，均會引起距骨的移位和創傷性關節炎的發生。因此外踝骨折應力求解剖復位，恢復腓骨長度，矯正旋轉，同時注意維持正常的外翻角度，防止踝穴變窄。作者發現16例三踝骨折中，小的后踝骨折均為附著于后踝的下脛腓聯合后韌帶的撕脫性骨折，當外踝復位后后踝往往獲得了大部分的復位，稍加撬撥即可獲得后踝的理想復位，因此主張的復位順序是外踝-后踝-內踝。但對于后踝骨折塊較大的，或后踝骨折塊沒有與下脛腓聯合后韌帶附著，無法進行韌帶整復，間接復位將導致1～2 mm的殘留移位，同時脛后肌腱鞘的緊密附著也對骨折塊顯露與內固定物放置造成一定困難。這種情況往往先復位后踝。

3.5內植物的選擇

目前內踝和外踝內植物選擇上基本無爭議，外踝一般選擇腓骨遠端解剖鎖定鋼板，內踝一般采用空心螺釘內固定，部分情況因骨塊較小，采用張力帶鋼絲固定，固定后踝可以根據情況選擇。作者選擇的體位和切口能很好地暴露后踝。根據術中所見，骨塊較小可選擇空心釘，較大或粉碎可選擇T型鋼板固定。外踝和后踝固定后可直視下采用Cotton試驗檢查下脛腓聯合的穩定性，不穩定的一般選擇全螺紋長松質骨螺釘經腓骨鋼板相應螺孔處進行三皮質固定。通過對16例患者的治療和隨訪，作者認為采用俯臥位跟腱旁后外側入路聯合內側入路進行內固定治療三踝骨折，俯臥位其操作簡便，暴露清楚，跟腱旁入路可一次性完成后踝骨塊及外踝的內固定，創傷小，固定可靠，值得臨床推廣。

[1]Muller M E, Nazarian S, Koch P, et a1. The AO Classification of fractures of long bones[M]. Berlin: Springer, 1990: 181-191.

[2]Lange-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental roentgen logic investigations[J]. Arch Surg, 1950, 60: 957-985.

[3]Burwell H N, Charnley A D. The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement [J]. J Bone Joint Surg(Br), 1965, 47(4): 634-660.

[4]Kitaoka H B, Alexander I J, Adelaar R S, et al. Clinical rating systems for the ankle- hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes [J]. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353.

[5]張俊, 沈燕國, 尹偉忠, 等. 不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(6): 565-567.

[6]康維杰, 鄭連黨. 螺釘結合管型鋼板治療三踝骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2005, 20(4): 280-281.

[7]彭松明, 何曉斌, 劉克斌, 等. 后外側入路治療三踝關節骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(6): 621-622.

[8]Ramsey P L, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]. J Bone Joint Stag Am, 1976, 58(3): 356-357.

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2016-04-13

R 683

A

1672-2353(2016)17-118-03

10.7619/jcmp.201617039