177例先天性心臟病患兒心臟直視術后早期心律失常的臨床觀察

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177例先天性心臟病患兒心臟直視術后早期心律失常的臨床觀察

陳純燁

(海南省第三人民醫院 心胸外科, 海南 三亞, 572000)

關鍵詞:心臟直視手術; 交界性異位型心動過速; 心律失常; 先天性心臟病

先天性心臟病的主要類型有室間隔缺損、房間隔缺損以及動脈導管未閉等，而根治先天性心臟病的主要方法是通過外科手術糾正畸形[1]。由于心臟直視手術中心包引流量、電解質以及酸堿平衡等多因素影響[2-3], 術后易發生各種心律失常。與外科相關的心律失常主要與手術所誘導的血液動力學異常以及手術切開位置有關，通常發生在術后晚期[4]。作者通過對1 023例先天性心臟病患兒心臟直視手術早期心律失常發生情況進行研究，分析其發生的機制和治療方法，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年3月—2014年12月本院收治的1 023例先天性心臟病患兒的臨床資料，其中女467例，男556例，年齡22 d～11個月，平均(5.4±3.7)個月，體質量0.6～29 kg, 平均(6.3±2.1) kg；主動脈弓離斷2例，主肺動脈窗3例，右肺動脈異常起源于升主動脈3例，永存動脈干2例，三尖瓣閉鎖3例，肺動脈狹窄51例，房間隔缺損89例，房間隔缺損合并室間隔缺損285例，室間隔缺損365例，完全性房室通道20例，完全性肺靜脈異位引流15例，法絡四聯癥87例, Tausing-Bing型11例，右室雙出口39例，室間隔完整型肺動脈閉鎖31例，完全性大動脈轉位17例。

1.2方法

術前經心電圖檢查，1 023例先天性心臟病患兒均為竇性心律，其中存在不完全性右束支傳導阻滯的患兒有71例，其余患兒均未發生明顯心律失常。1 023例患兒均行全麻，并在體外循環的情況下進行心臟直視手術，其中322例患兒為右腋下切口，701例患兒為胸骨正中切口。手術過程中記錄患兒的體外循環時間以及主動脈阻斷時間。術后患兒帶氣管插管返回重癥監護室，并持續監測患兒的血氧飽和度、血壓及心率等，定期檢查電解質、生化以及血氣分析等指標，并比較術后出現心律失常時間、監護時間以及氣管插管時間等。將1 023例患兒分為心律失常組和對照組(術后未發生心律失常，n=146)，并從心律失常組中分出交界性異位型心動過速組(交界性異位組，n=67)。比較患兒體外循環時間以及主動脈阻斷時間。

2結果

在1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)患兒在術后3 d內出現心律失常，發生室上性心動過速的有87例(8.5%)，發生竇性心動過速的有70例(6.8%)，其中發生室性心動過速的有12例(11.7%)，發生室顫的有1例(0.1%)，Ⅲ°房室傳導阻滯并且安裝臨時起搏器的有1例(0.1%)，發生交界性異位型性心動過速的有67例(6.5%)。

交界性異位組中患兒的體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為(72.35±2.0)和(40.23±0.9)，與對照組的(48.97±1.7)和(31.05±1.1)比較，差異有統計學意義(P<0.01)。交界性異位組患兒的術后監護時間為(133.62±4.7) h, 顯著長于對照組的(131.11±5.2) h(P=0.01)。交界性異位組和對照組患兒氣管插管的時間分別為(45.12±2.9) h和(44.87±2.3) h, 差異無統計學意義(P>0.05)。

心律失常組有1例患兒發生室顫，且患兒血鉀較高，水平為6.1～8.7 mmol/L, 其余患兒電解質均在正常范圍內，對照組患兒的電解質均正常。心律失常組中，12例室性心動過速患兒應用利多卡因或心律平；1例室顫患兒死亡；1例Ⅲ°房室傳導阻滯并且安裝臨時起搏器患兒未恢復; 1例交界性異位型心動過速患兒經6 d治療后恢復竇性心律；87例室上性心動過速患兒應用西地蘭+可達龍(鹽酸胺碘酮)，2例經可達龍治療后1 d內恢復，70例竇性心動過速患兒應用西地蘭后24 h內恢復，其余心律失常患兒治療后3 d內恢復正常。

3討論

心律失常是先天性心臟病直視手術后常見的并發癥，最為常見的是非持續性室上性心動過速，其次為持續性室上性和交界性心律失常，室性心動過速一般較為少見[5]，若患兒出現持續性室性心動過速則說明處于危重狀態。術后早期的心律失常多與心內膜炎、傳導系統局部損傷、中樞神經系統損傷、代謝失衡、心內膜下缺血以及心肌收縮功能障礙有關[6], 而殘留血流動力學影響、心臟肥厚擴大以及疤痕則是誘發術后慢性心律失常的主要原因[7]。本組1 023例先天性心臟病患兒中，有177例(17.3%)在術后3 d內出現心律失常，主要類型有III°房室傳導阻滯、室顫、室性心動過速、交界性異位型心動過速、室上性心動過速以及竇性心動過速等。學者[8]認為，患兒進行心臟直視手術時易損傷心臟血液供應以及傳導系統，使得心室充盈受到限制，房室不同步，進而導致前負荷降低，心排血量減少和肺充血，誘發術后心律失常。手術縫線以及廣泛的手術瘢痕易引發折返性心律失常，術后電解質紊亂(包括鎂、鉀和鈣的異常)以及應用正性肌力藥物引起的內源性腎上腺素水平增高都是引發心律失常的危險因素[9]。此外，心肌受到中心靜脈導管刺激，導致房性期發生收縮，進而誘發機體產生快速性持續性心動過速。

研究[10]發現，先天性心臟病患兒心臟直視手術后鎂缺失的情況較成人更為嚴重，其原因有: ① 體外循環預充液量多于全身血容量，對血液起到稀釋作用; ② 兒茶酚胺水平提高脂質分解或伴隨心肌缺血時增多的游離脂肪酸使鎂離子螯合增加，使血清鎂濃度降低; ③ 圍術期使用地高辛、利尿劑等使從尿中排泄的鎂增加。鎂離子可以調節機體心血管系統生理狀態[11]，但鎂抗心律失常的生理機制還不是很清楚，可能與鎂離子的電生理等相關，如降低心臟異位起搏點活性、維持心肌細胞靜息電位穩定等[12]。

交界性異位型心動過速是先天性心臟病心臟直視術后最常見的快速性心律失常，也是小兒心臟病學中對生命威脅最大的心律失常類型之一[13]，但其發病機制尚不清除，一般認為是微創或者對His束的不同形式刺激導致局部自律性增加引起。交界性異位型心動過速最常發生于涉及His束和房室結附近的手術以及法絡四聯癥糾治術后[14]。交界性異位型心動過速的治療主要是減慢異位節律或者恢復竇性心律，從而使心房能夠以生理頻率起搏，進而達到與房室同步[15]。本研究中67例(6.5%)患兒出現交界性異位型心動過速，交界性異位型心動過速通常是自限性的，但是心率加快以及房室不同步可導致低心排血量綜合征，進而導致臨床癥狀進一步惡化，危及患者生命[16]。本研究對交界性異位型心動過速組和對照組進行比較，發現術中的主動脈阻斷時間、體外循環時間以及術后的監護時間均有顯著差異，但2組患兒術后氣管插管時間無顯著差異，交界性異位型心動過速組與對照組術后定期檢查電解質、生化以及動脈血氣分析等指標，結果均在正常范圍內。

治療交界性異位型心動過速的藥物主要有胺碘酮、艾司洛爾、普羅帕酮、地高辛以及西地蘭等，其中胺碘酮可有效降低對傳統治療無效的交界性異位型心動過速患兒的心率。但是，這些藥物也帶來不同程度的并發癥，主要包括低血壓、降低心肌收縮力、心室顫動、房室傳導阻滯、心動過緩以及休克等。本研究中交界性異位型心動過速患兒早期采用靜脈注射西地蘭，每次0.01 mg/kg, 若無效則靜脈注射可達龍3～5 mg/(kg·h), 2 h后即可改為維持劑量5～20 μg/(kg·h), 同時靜脈注射5% CaCl25～15 mg/(kg·h), 藥物注射期間應時刻監測患兒的電解質情況，若患兒出現心率減慢，則應立即停止藥物使用。僅有1例患兒在治療6 d后恢復竇性心律，其余患兒均在3 d內恢復正常，出現的不良反應主要有低血壓和心動過緩等，但預后效果較為理想。此外，交界性異位型心動過速常用的有效措施還有利用降溫毯將患兒的中心體溫降至33～35 ℃, 并且持續12～24 h。對于先天性心臟病術后室上性心動過速，小劑量的鹽酸索他絡(每次0.15～0.29 mg/kg)效果較為理想，并且藥效隨著劑量的增大而增加，

上述的不良反應極少出現。若在早期合理控制易誘發交界性異位型心動過速的危險因素，如手術過程中加強患兒心肌保護，減少主動脈阻斷時間和體外循環時間，術后隨時監測血鎂情況并保持患兒體溫適宜，這樣既可以減少術后監護時間，降低交界性異位型心動過速的發生率，還能促進患兒術后盡快痊愈。

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中圖分類號:R 541.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-181-02

DOI:10.7619/jcmp.201605066

收稿日期:2015-12-08