頸椎轉移瘤合并脊髓損傷患者前后路手術的圍術期護理

石　英, 崔曉宇, 張　爽, 李　宇

(沈陽軍區總醫院 骨科, 遼寧 沈陽, 110016)

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頸椎轉移瘤合并脊髓損傷患者前后路手術的圍術期護理

石英, 崔曉宇, 張爽, 李宇

(沈陽軍區總醫院 骨科, 遼寧 沈陽, 110016)

關鍵詞:頸椎轉移瘤; 脊髓損傷; 圍術期; 護理

脊柱轉移性腫瘤是脊柱最常見的腫瘤[1]，同時，脊柱也是腫瘤最常見的骨轉移部位。死于腫瘤的患者中40%～80%有骨轉移，脊柱轉移的患者20%以上有神經損害，75%的骨轉移發生于乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌和多發性骨髓瘤的患者[2-3]。頸椎轉移瘤在脊柱轉移瘤發病率中僅次于胸腰椎，且頸椎轉移瘤最常見的并發癥為頸椎病理性骨折及繼發性脊髓損傷，因此晚期頸椎轉移瘤患者截癱的發生率較高。本研究分析了本科收治的頸椎轉移瘤行頸椎前后路手術的8例患者的圍術期護理體會，現報告如下。

1臨床資料

本組共8例患者，其中男6例、女2例，平均年齡(51.6±7.7)歲，肺癌頸椎轉移5例、乳腺癌頸椎轉移2例、肝癌頸椎轉移1例。納入標準: ① 所有患者均為原發性惡性腫瘤伴頸椎轉移; ② 均合并頸椎病理性骨折伴脊髓損傷; ③ 手術方式均為頸椎前后路手術，頸椎后路植骨融合、側塊釘棒系統內固定、頸椎前路病灶切除、椎體次全切除減壓、鈦網骨水泥植入、鈦板螺釘內固定術，術后前路、后路各留置負壓引流管2枚。8例患者術后3 d平均引流總量為700.15 mL，1例患者術后第6日出現雙側肺炎，無肺栓塞及切口愈合等不良反應發生，8例患者術后神經功能均較術前明顯改善，且局部疼痛癥狀較術前明顯緩解。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：恐懼是腫瘤患者普遍存在的心理反應，包括對疾病未知的恐懼、對疼痛的恐懼、對與親人分離的恐懼等，圍術期最主要的是對手術的恐懼[4]。在惡性腫瘤患者圍術期，護士應體貼和關懷患者，使其樹立與疾病斗爭的信心。本組8例頸椎轉移瘤患者均合并不同程度的脊髓損傷及癱瘓，此類患者同時有絕望和消極心態，偶爾會將憤怒情緒轉移向醫務人員，此時護士應采取忍讓、寬容的態度，與患者進行語言和肢體語言的交流，在精神上給予支持，并耐心、細心、有愛心，使患者正確對待疾病，同時還應與患者家屬溝通，做好家屬動員工作，以扭轉患者悲觀、絕望的心理。術前協助醫生耐心解釋手術的必要性，認真做好術前準備，明確回答患者提出的問題，切不可說出消極語言而加重患者心理負擔。

2.1.2氣管推移訓練：頸椎前路手術術中需將氣管及食管牽拉向左側，若患者術前未行正規的氣管推移訓練或氣管推移訓練不夠，術中會引發血壓、心率、呼吸頻率的波動，且術后會出現明顯的咽喉部疼痛[2]，因此在術前正確指導患者家屬行氣管推移訓練是必要的。一般從術前1周開始，指導患者家屬用右手拇指將氣管由中線結構推向左側，循序漸進，每日以5～10次為宜，每次以10～20 min為宜，且切勿傷及前路術區皮膚。

2.1.3呼吸道護理：頸椎轉移瘤的腫瘤病灶或病理骨折骨塊會壓迫脊髓造成脊髓損傷，高位脊髓損傷往往可導致膈肌及肋間肌癱瘓，因此此類患者通常會合并咳痰費力，不能主動清除呼吸道分泌物[5]。對于截癱患者，指導其做深呼吸運動(如吹氣球)，按腹咳嗽，輔助排出呼吸道分泌物，或用吸引器吸出，并協助患者作擴胸運動，每2 h給予翻身拍背1次，拍背時注意力度，這能起到擴張肺的作用，并及時吸痰，保持呼吸道通暢。加強口腔護理，以防呼吸道感染，對患者家屬進行口腔衛生宣傳，使其重視口腔清潔，每次用餐后漱口，早晚為患者做口腔護理(一般用0.2%甲硝唑溶液清洗后，口唇涂上液體石蠟，以防嘴唇干裂)。2.2術后護理

2.2.1生命體征觀察及呼吸道護理：頸椎前路術后最常見的并發癥為術區切口血腫形成壓迫氣管導致患者窒息、血腫壓迫脊髓導致脊髓損傷加重，氣管插管和術中牽拉氣管也可導致繼發性咽喉部水腫，使患者呼吸困難。因此，術后血氧飽和度及血氣分析中的p(CO2)監測尤為重要，若p(CO2)持續升高則預測患者有出現CO2潴留及急性呼吸驟停的可能，因此每次巡視病房都要觀察患者四肢感覺運動功能有無明顯變化，并注意是否合并呼吸費力、口唇發紺等臨床表現。頸椎轉移瘤前路術后常規給予氯化鈉3 mL加鹽酸氨溴索注射液30 mg霧化吸入3次/d，氯化鈉3 mL加糜蛋白酶5 mg加地塞米松10 mg霧化吸入3次/d，以利緩解咽喉部疼痛癥狀和痰液咳出，鼓勵患者咳痰，協助患者翻身，同時交代患者咳痰時捂住前路術區，防止咳痰時術區毛細血管破裂而導致切口血腫形成。

2.2.2術區負壓引流護理：頸椎轉移瘤由于局部血運豐富，術后引流較多，且前后路手術患者通常前路留置2路引流、后路留置2路引流。術后引流管護理主要包括記錄24 h引流量，并觀察引流顏色、引流是否通暢。本組8例患者，術后前3 d前路總引流量平均為(90.0±4.6)mL，后路前3 d總引流量平均為(450.0±39.0)mL，引流顏色均為血性，前后路均無阻塞發生。一旦發現術后引流量較多，且引流顏色為淡血性，則可能合并腦脊液漏，需及時轉告醫師適當補液治療，以防止顱內壓降低。若前路引流量較少且發現術區腫脹，術區皮膚張力高，需及時詢問患者是否合并呼吸費力、四肢麻木、無力加重癥狀，并監測血氧飽和度，以防術區切口血腫導致患者窒息及脊髓損傷。

2.2.3泌尿系護理：頸椎轉移瘤伴脊髓損傷患者多有排尿功能的暫時性或長期性改變，這種機能改變程度和時間長短，取決于神經損傷的程度及平面高低，同時還取決于術后是否有適當處理和認真負責、細致的護理[6-7]。保持尿管持續開放，這樣可以不積存尿液，使膀胱得以休息，減少膀胱壁受損傷的機會。當患者肌張力開始恢復，反射出現后，可將膀胱持續開放引流改為定時開放引流，一般白天每2～4 h開放引流尿液1次，晚間6 h開放引流1次。對于截癱患者，由于留置尿管時間較長，為防止尿液引流不通暢，可每日或隔日用生理鹽水沖洗膀胱積存的沉渣。保留尿管易引起尿道周圍炎或尿道周圍膿腫，因此尿管不應過粗，過粗易壓迫尿道黏膜，阻礙尿道腺體分泌和排泄而引起炎癥和化膿，一般成人用12～14號為宜。尿管插管深度應合適，其尖端超過尿道1～2 cm為宜，男性一般以22～24 cm為宜，女性以5～6 cm為宜。插管時嚴格執行無菌操作，留置尿管應連接一次性無菌儲尿袋，掛于床旁，防止尿液逆流而引起感染[8-10]。

參考文獻

[1]黎曉霞, 梁偉, 肖萍, 等. 頸椎腫瘤切除手術患者呼吸道并發癥預防與護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(12): 1221-1222.

[2]林枚光, 韋福連, 易小宇, 等. 頭頸部惡性腫瘤患者行透視下經皮胃造瘺的護理[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(7): 637-639.

[3]景風敏, 任菊娜, 李慧娟, 等. CT引導下125I粒子治療頭頸部腫瘤的圍術期護理[J]. 介入放射學雜志, 2015, 24(7): 642-644.

[4]太瓊志, 黃萍, 陳芳, 等. 一例樞椎椎體腫瘤切除術患者的護理[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(17): 1586-1587.

[5]胥紅菊. 脊柱骨折合并截癱護理體會[J]. 實用中醫藥雜志, 2011, 27(5): 337-337.

[6]沈彩虹, 凌云霞, 何玲萍, 等. 頸段脊髓損傷護理的風險控制[J]. 西南國防醫藥, 2010, 20(3): 313-314.

[7]邢桂芳. 頸椎損傷致高位截癱護理體會[J]. 中國民康醫學, 2012, 24(24): 3018-3018.

[8]周亞昭, 華薇. 脊柱后路手術體位護理的難點及對策[J]. 護士進修雜志, 2005, 20(12): 1126-1127.

[9]劉文英, 閆桂虹, 劉艷紅. 前后聯合入路脊柱腫瘤切除術圍術期護理[J]. 護士進修雜志, 2014, 29(13): 1189-1191.

[10]潘麗芬, 譚淑芳, 劉婉玲. 脊柱惡性腫瘤切除聯合放射治療的術中護理配合[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(9): 315-317.

收稿日期:2016-03-14

通信作者:李宇, E-mail: 564737796@qq. com

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-177-02

DOI:10.7619/jcmp.201614060