PDCA在降低結直腸癌造口患者并發癥發生率中的應用效果

張　芳, 余麗君, 趙　瑞, 李　娜, 劉　婷

(陜西省寶雞市中心醫院 肛腸外科, 陜西 寶雞, 721008)

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PDCA在降低結直腸癌造口患者并發癥發生率中的應用效果

張芳, 余麗君, 趙瑞, 李娜, 劉婷

(陜西省寶雞市中心醫院 肛腸外科, 陜西 寶雞, 721008)

摘要:目的探討運用PDCA方法在降低結直腸癌造口患者并發癥發生率中的應用效果。方法對照組對結直腸癌造口手術患者行常規護理，對出現并發癥，給予積極處理，并統計出造口并發癥發生率。實驗組分析行結直腸癌造口手術患者資料，通過PDCA的方法，查找出導致腸造口并發癥發生率高的主要護理缺陷及重點改善項目，并積極改進，進行改善前后效果對比，以確定PDCA在降低降低腸造口并發癥發生率中的應用效果。結果腸造口并發癥發生率由62.2%下降至22.2%。結論通過對PDCA管理工具的應用，完善了科室在造口方面的資料，使科室造口管理更趨規范化；通過管理過程中對人員培訓，使護士專業知識及操作技能大大提高，在護理質量持續改進中值得推廣。

關鍵詞:PDCA; 腸造口; 并發癥

腸造口手術是肛腸外科常見手術[1]。患者一旦接受造口手術，造口將伴隨他們一段時間或余生[2-3]。對造口進行術前定位，使造口位于平坦皮膚的中央且皮膚健康無凹陷、瘢痕、皺褶或骨性突起處[4]。如果造口位置不當，操作方法不正確，不掌握相應的自護知識，將嚴重影響患者的生活質量、生活信心和患者的滿意度。近年來，國內外學者達成了共識，術前定位可減少術后相關并發癥的發生，可提高腸造口患者的生活質量[5-7]。因此，術前選擇合適的造口位置顯得尤為重要[8]，可以有效減輕患者痛苦，降低造口術后并發癥的發生率，提高造口護理質量及患者生活質量。本院肛腸外科通過將PDCA循環全面質量管理方法應用于降低腸造口并發癥發生護理中，取得了良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取肛腸外科2014年6—12月應用PDCA改善前行腸造口手術患者48例及2015年3—9月應用PDCA改善后行造口手術患者36例，共計84例，其中男46例，女38例；年齡26～84歲，平均61歲；結腸造口60例，回腸造口24例。患者性別、年齡、造口類型等均無顯著性差異(P>0.50)。

1.2造口并發癥判定標準

造口皮膚黏膜分離指腸粘膜與腹壁皮膚縫合處出現愈合不良、分離；造口位置明顯不當指造口靠近髖骨、肋弓、肚臍、恥骨聯合、造口距離造口1.5 cm以內，患者于臥位時處于皺褶中間等；糞水性皮炎按照國際傷口創面評定標準評定；臨近切口感染診斷標準按2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行；拆線、拆除支架時間為手術后14～20 d, 超過20 d按未按時拆除計算；造口缺血壞死指造口粘膜發紫、發黑、壞死脫落。

1.3病例排除標準

患者排除合并結核、嚴重低蛋白血癥、術前放療、合并嚴重心肝腎功損害、因患者自身原因腸管無法拉出至預定位置者，以及不按規定配合完成療程和觀察過程者。

2方法

2.1計劃階段(Plan)

2.1.1確定原因: 通過對2014年6月—12月數據整理制作，查找改善重點。根據柏拉圖的“二八定律”，確定原因為皮膚黏膜分離、位置不當、糞水性皮炎。為降低造口相關并發癥，提高造口護理質量，重點要改善未行術前定位、技術操作不規范、宣教不到位的問題。

2.1.2制定工作計劃: 教育全科醫護人員重視造口術前定位，積極開展造口術前定位。對全科醫護人員進行教育培訓，掌握造口術前定位的方法，并認真開展定位活動。請科主任協助查找造口術后并發癥發生率高的原因，并對醫生進行手術技術操作培訓，并引起醫生重視；將造口術前定位納入疾病診療常規。在造口護理過程中發現的問題及時反饋給主管醫生或二線醫生，共同尋找原因，保證醫、護工作質量持續改進。制定專科操作培訓計劃，采取多種形式對全科護理人員進行造口理論、技能操作培訓，培訓參與率達100%，合格率達95%。完善制度、流程和規范，重新修訂造口患者登記表，能體現造口時間、出現并發癥時間、并發癥類型，回訪情況。采取多種形式進行健康教育。和醫院領導、采供中心聯系，增加造口護理用品廠家及種類。設計制訂造口患者調查表，并認真填寫，了解患者真正需要解決的問題。能撰寫論文1～2篇。

2.2實施階段(DO)

將造口術后并發癥情況主動和科室主任、副主任溝通，取得主任的理解和支持。對全科醫護人員進行培訓，講解造口手術術前定位方法、手術技巧。由護士長講解術后常見并發癥及發生原因，如何指導患者選擇造口護理用品，介紹常用造口護理用品種類、作用及使用方法，健康教育內容，造口護理質量標準等，培訓后進行理論及操作考核。和主任、醫生溝通，積極開展造口術前定位，不論急診還是擇期手術，擬行造口手術患者由主管醫生、責任護士、護士長一并行造口術前定位。醫生術中嚴密、謹慎操作，皮膚開口不要過大或過小，造口位于腹直肌內，盡可能術前定位位置。術后加強巡視，及時發現造口相關并發癥，并將造口情況及時告知主管醫生、護士長或造口專科護士，及時準確處理，促進愈合，總結改進手術技巧。完善制度流程，修訂造口患者圍術期護理常規及術后造口護理指導單，制定造口術前定位操作流程、一件式、兩件式造口袋更換流程，規范術后宣教內容、常見并發癥處理流程、更換頻率。

制定完成后先培訓，試用行1個月，發現問題，及時改進，以不斷豐富完善。根據造口情況推薦患者及時使用合適造口護理用品，如回腸造口及時發放護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏。造口凹陷患者使用兩件式微凸底盤造口袋，帶支架袢式造口使用防漏條以增強防滲漏效果等。住院期間每3天更換一次造口袋，保證住院期間能更換3～4次，并逐漸教會患者家屬造口護理方法，出院當日在護士指導下更換1次造口袋。每月的15號開展一次“陽光之家”造口聯誼會，講解造口護理知識，答疑解惑。解決造口患者日常生活中遇到的問題，分享一些非醫學知識及自我護理方法。發展1名造口探訪者，對擬手術患者進行現身說法，以增強增強患者及家屬戰勝疾病的信心。

召開科室院內造口護士及護理骨干會議，設計并制訂“造口患者調查表”，并要求護士認真填寫，護士長每周根據造口患者情況至少抽查3次。重新修訂造口患者登記表，要求各班護士詳細記錄患者信息，住院期間及出院時情況；出院后3個月每月隨訪1次；也可利用每月復查時間進行問卷調查，隨訪，并做好登記。查閱資料、文獻及時完善修訂制度與流程；及時發現問題，及時協商解決；加強床邊指導，加強日常考核。和宣傳科聯系將常用護理用品及使用方法、更換流程、注意事項制作成圖文并茂健康教育展板，在病區墻面予以懸掛，以增強宣教效果。針對患者具體情況，進行個體化的宣教。對文化水平不高，知識接受能力及動手能力較差的患者家屬，通過反復多次耐心講解、示范、發放宣教資料的方法，直到掌握。經積極和醫院領導、采供中心溝通，申請購買兩件式微凸底盤造口袋，腰帶、防漏條及性價比較高而又價便宜的等造口護理用品。對收集的資料每季度分析整理一次，積累資料，積極撰寫論文。

2.3檢查階段(Check)

加強檢查、考核和監管，培訓后進行理論、操作考核，檢查護士對相關知識掌握情況。護士長跟班檢查操作流程落實情況和熟練情況。每季度統計造口相關并發癥發生情況，予以分析，協調、督促及時改正。護士長對檢查中存在的問題及時反饋并幫助解決。自執行以上措施6個月以來，腸造口并發癥發生率、造口相關護理缺陷率均顯著降低。2015年1—6月共行造口手術36例，發生造口并發癥8例，造口并發癥發生率由2014年1—6月的62.2%下降至2015年1—6月的22.2%。

2.4處理階段(Action)

醫護人員學習培訓積極性提高，各項工作計劃均能按時按規定完成，改進效果良好。科主任對造口并發癥質量高度重視，對全科醫生進行了培訓，特別是二線及高年資醫師手術技巧培訓。制定及修訂后的制度和規范經過半年試運行。修改再運行逐步完善，并鞏固下來，全科護理人員掌握并能嚴格執行。通過對全科護理人員進行理論及操作考核，平均成績較高；日常跟班檢查，護士均能熟練規范進行造口護理。術后發生并發癥，護士均能按要求登記、報告。護士能按科規范選擇合適造口護理用品，按規范操作。各種登記表格能按時填寫，信息齊全。健康教育宣傳欄已在病區墻面懸掛，醫、護、患反響良好。

落實過程中存在問題，個別患者未行造口定位，醫囑下達不明確，醫護溝通不到。個別護士操作仍不規范，宣教不到位，與個別護士工作習慣不良，隨意性強及工作責任心不強有關。和醫生溝通，術前醫囑盡可能明確下達，醫護之間加強相互溝通，本著“提高患者生活質量”原則，盡可能開展造口術前定位。教育護士加強工作責任心，規范操作，按質量標準完成護理工作。護士長繼續加強日常監督檢查與考核。

3討論

在PDCA循環過程中，通過柏拉圖查找出造成腸造口并發癥發生率高的首要原因是未行造口術前定位，通過對人員培訓，積極開展造口術前定位，腸造口并發癥發生率由62.2%下降至22.2%。吳唯琴[10]等研究也表明，術前造口定位可明顯降低造口并發癥。由此可見，術前幫助患者選擇一個合適的造口位置對患者是非常重要的。通過降低造口并發癥發生率，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，提高了自我對疾病和造口的管理能力，縮短了回歸社會和家庭的時間，從而促進了患者的身心健康，有效地提高了腸造口患者的生活質量。

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Application effect of PDCA in reducing complication incidence of colorectal cancer patients with colostomy

ZHANG Fang, YU Lijun, ZHAO Rui, LI Na, LIU Ting

(AnorectalSurgeryDepartment,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Abstract:ObjectiveTo study the application effect of PDCA in reducing the incidence of complications of colorectal cancer patients with colostomy. MethodsColorectal cancer patients with colostomy surgery applying routine nursing were included in control group, positive treatment was given to treat complications and colostomy complications were statistically calculated. The material of colostomy surgery patients was analyzed in the observation group. Nursing defects and improvement programs of high incidence of complications after colostomy were found out. After actively improvement and comparison of improvement, the efficacy of PDCA in reducing the incidence of complications after colostomy was determined. ResultsThe incidence of complications after colostomy was reduced from 62.2% to 22.2%. ConclusionApplication of PDCA improves the department information in colostomy, and makes colostomy department management more standardized. Personnel training can greatly increase professional knowledge and skills of the nurses, so it is worthy of promotion in the nursing quality continuous improvement.

KEYWORDS:PDCA; colostomy; complication

收稿日期:2016-03-18

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-082-03

DOI:10.7619/jcmp.201612026