DNA定量分析輔助宮頸高度鱗狀上皮內病變的即診即治策略

楊鳳云, 甘曉衛, 朱梅娟, 曹云桂, 楊　波, 顧　萍, 侯珊芳

(上海市嘉定區婦幼保健院, 上海. 201821)

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DNA定量分析輔助宮頸高度鱗狀上皮內病變的即診即治策略

楊鳳云, 甘曉衛, 朱梅娟, 曹云桂, 楊波, 顧萍, 侯珊芳

(上海市嘉定區婦幼保健院, 上海. 201821)

目的探討DNA定量分析在宮頸高度鱗狀上皮內病變(HSIL)新即診即治策略中的意義。方法細胞學HSIL病例129例，隨機分成研究組與對照組，研究組在陰道鏡診斷基礎上，應用DNA定量分析，對陰道鏡擬診HSIL以上病變和DNA定量測定異常者，經患者知情同意，行宮頸環形電切術(LEEP), 組織送病理檢測，一次性完成診斷與治療，即為“新即診即治”方案；對照組采用傳統“即診即治”方案，比較兩種方案在HSIL診治符合率、過度治療率、漏診率的差異。結果研究組手術前后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為88.4%、5.8%、5.8%，對照組手術前后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為66.7%、10.0%、23.3%，差異有統計學意義(P<0.01)。結論宮頸細胞學為HSIL, 同時DNA倍體定量分析異常，經陰道鏡檢查懷疑高度病變的患者，采用即診即治策略較為適宜。

宮頸高度鱗狀上皮內病變; DNA倍體定量分析; 即診即治; 陰道鏡檢查

在女性生殖道惡性腫瘤中，宮頸癌的發病率、死亡率最高，宮頸癌防治的關鍵是早期診治宮頸鱗狀上皮內病變，尤其是宮頸高度鱗狀上皮內病變(HSIL)的及時規范診治。中國目前通常采用“細胞學檢查—陰道鏡—組織學檢查”的三階梯診斷程序，細胞學為HSIL患者，先行陰道鏡檢查活檢，組織病理為HSIL者，再行LEEP術[1-4]。1990年, Bigrigg等[1]提出“即診即治”法，即對細胞學異?；颊哧幍犁R檢查時，如發現高度可疑的HSIL及以上病變，不做活檢，而直接行環形電切除術(LEEP), 一次完成診斷治療。DNA異倍體作為腫瘤細胞形成過程中的一種生物標記，國際上將DNA細胞圖像分析技術用于宮頸癌的診斷，用于判斷宮頸癌的惡性程度以及預測宮頸病變的發展狀況[5]。本文選取細胞學HSIL病例，在陰道鏡診斷的基礎上，輔助應用DNA倍體定量分析，探討DNA倍體定量分析用于HSIL的新即診即治策略的意義，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年9月—2015年2月本院婦科及宮頸門診20歲以上已婚育、無嚴重內科合并癥及免疫缺陷疾病、無嚴重生殖道感染、非孕期，薄層液基細胞學檢測結果為HSIL者。

1.2研究方法

采用隨機對照研究，經醫院倫理委員會審批同意。將研究對象順序編號，按隨機數字表分配法分為研究組與對照組。研究組：采用新的即診即診法，細胞學HSIL者，即用同一標本剩余液，行DNA倍體定量分析，對DNA分析提示異常和陰道鏡擬診HSIL及以上的患者，行LEEP術，組織送病理。對照組：采用傳統的即診即診法，即細胞學HSIL、陰道鏡擬診HSIL及以上的患者即行LEEP術，組織送病理。研究組、對照組陰道鏡擬診LSIL及以下的患者，按傳統三階梯方案進行陰道鏡下活檢，依據活檢組織病理結果進行診治及隨訪。

1.2.1宮頸細胞學檢查：常規暴露宮頸，宮頸取樣刷插入宮頸管，順時針旋轉5圈，采樣刷頭在專用細胞保存液中洗脫、送檢，采用新柏氏全自動超薄液基細胞學檢測技術(TCT)進行制片、檢測。采用伯塞斯達(TBS)細胞學分級診斷標準(2001年)，由細胞病理醫師專人負責閱片。

1.2.2DNA倍體定量分析：液基薄層制片，經過Feulgen DNA染色后，采用武漢呵爾醫療科技發展有限公司的SPICM-DNA全自動細胞圖像分析系統，對玻片6 000個以上的細胞核進行掃描檢測處理，測定細胞核面積及細胞核積分光密度值(IOD), 分析細胞核DNA含量指數(DI), 自動儲存，并打印圖文報告。依據不同細胞的不同特征參數，系統進行細胞的自動分類和計數，對照同張玻片上100個正常的上皮細胞，測出的IOD值為二倍體細胞的參考值，系統軟件自動測出細胞DNA倍體含量。DI正常值在1～2。參照Auer等提出的標準: DI>2.5的異倍體細胞(5C細胞); DI值在1.5～2.5的細胞數(3C、4C)大于被測定上皮細胞數量的10%(異常增生)；出現非整倍體細胞峰等，上述情況出現，看作異常[6]。

1.2.3陰道鏡檢查：患者在檢查前3 d內無性生活及陰道用藥史(前次就診時，對需要復診、看宮頸細胞學報告的患者做好此項宣教)，由指定專職醫師通用VIZ-YDS電子陰道鏡進行檢查，檢查時取截石位，常規暴露宮頸，拭去陰道分泌物，依次肉眼、鏡下觀察宮頸，后依次用3%醋酸與盧哥氏液進行宮頸涂抹，認真觀察陰道鏡下宮頸移行帶、宮頸上皮及陰道壁的變化：白色上皮、點狀血管、鑲嵌、碘染陰性上皮等特征。

1.2.4LEEP手術、組織病理送檢：應用UM150A型環形電刀，根據病變大小與范圍選擇刀頭尺寸。取截石位，按常規消毒鋪巾，暴露并固定宮頸，應用2%利多卡因5 mL于生理鹽水稀釋后進行宮旁注射麻醉，宮頸表面涂盧哥氏液，設定功率：電切40～60 W, 電凝15～25 W; 于碘陰性區外3 mm, 深10～30 mm, LEEP切除病變宮頸，標本外切緣12點標記，2名病理醫師進行組織病理診斷并復核。

1.2.5組織病理診斷標準：參考《WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs》(2014), 宮頸鱗狀上皮內病變應用二級分類命名法，分為LSIL和HSIL, 宮頸活檢及LEEP術后標本組織病理診斷，以病變級別高者作為最終病理診斷。

1.3統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行數據分析統計，描述性統計用均數、頻數、百分率等表示，計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1一般資料

收集到樣本129例，其中研究組69例，平均年齡39.2歲，對照組60例，平均年齡40.8歲，2組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)。研究組69例均為細胞學HSIL、DNA倍體定量分析異常者，其中61例陰道鏡及組織學診斷為HSIL, 4例陰道鏡診斷LSIL, 但經活檢及最終LEEP術后病理證實為HSIL; 4例陰道鏡診斷HSIL, 但術后組織學診斷為LSIL。細胞學HSIL者，同時DNA倍體定量分析異常者與組織學診斷HSIL的符合率為95.1%(65/69)。

2.2兩種“即診即治”方法術后診斷符合率、過度治療及漏診情況

陰道鏡擬診與LEEP術后病理診斷均為HSIL及以上，認為診斷符合; LEEP術后組織病理診斷為LSIL及以下病變，認為過度治療[2]；對術前陰道鏡擬診LSIL及以下病例，經三階梯方案及患者知情選擇行診斷性LEEP術后確診為HSIL及以上，視為漏診。研究組的術后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為88.4%(61/69)、5.8%(4/69)、5.8%(4/69)，對照組術后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為66.7%(40/60)、10.0%(6/60)、23.3%(14/60)，2組差異有統計學意義(P<0.01)。

3　討　論

宮頸癌在發展過程中存在較長的、可逆轉的癌前病變期，可通過醫學干預降低發病率和死亡率。近年來，年輕女性宮頸上皮內病變的發病率呈上升趨勢[7]，及時發現并治愈HSIL病變成為干預的關鍵。

薄層液基細胞技術結合TBS細胞分級診斷標準，較傳統巴氏涂片一定程度上提高了細胞學診斷水平。對宮頸細胞學異常者行陰道鏡活檢，作為三階梯步驟中的一環，提高了宮頸病變診斷的準確性，但卻存在漏診、花費增加的弊端。2006年, Byrom等[8]對170例細胞學高度病變且陰道鏡檢查異常的患者行陰道鏡活檢，與LEEP術后組織病理比較，其診斷符合率為70%, 并存在低估病變級別的現象?！凹丛\即治”法簡化活檢環節，在減少患者往返就診次數、縮短診療間隔時間、降低醫療花費、提高依從性及減少失訪等方面有著明顯的優勢，但因受細胞學診斷及陰道鏡檢查醫師資源、技術水平及判讀時主觀因素影響，存在漏診和過度治療等問題而受爭議。

DNA異倍體出現是細胞惡變的早期特征，提示細胞染色體結構及數量出現異常；根據細胞核DNA含量改變做出客觀判斷，是目前判斷宮頸鱗狀上皮內病變發展狀態的一種方法。國內有研究[10-12]提示，宮頸細胞學的各級病變均有異常DNA倍體細胞，細胞病變級別越高，出現異常DNA倍體的頻率越高。本研究結果顯示，研究組(輔助應用DNA定量分析的新即診即治組)在術后診斷符合率、過度治療率及漏診率構成比方面與對照組(傳統即診即治組)相比差異顯著(P<0.01)，且研究組手術前后診斷HSIL及以上病變的符合率為88.4%, 較對照組66.7%高，研究組的HSIL及以上病變漏診率5.8%，較對照組23.3%低，表明DNA定量分析輔助有助于提高HSIL病變診斷準確性，降低漏診[13-14]。

綜上所述，對細胞學檢查為HSIL, 同時DNA倍體定量分析異常，經陰道鏡檢查懷疑高度病變的患者，簡化就診流程，進行快速有效的診治是較為適宜的[15-17]，尤為適合就診隨訪不便及較為緊張焦慮的患者，可以在醫療資源匱乏的地區及基層醫院推廣。

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“See-and-treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions

YANG Fengyun, GAN Xiaowei, ZHU Meijuan, CAO Yungui, YANG Bo, GU Ping, HOU Shanfang

(ShanghaiJiadingMaternalandChildHealthCareHospital,Shanghai, 201821)

ObjectiveTo investigate the significance of “new see and treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). MethodsA total of 129 cases with cytology HSIL were randomly divided into study group and control group. Study group was given DNA quantitative analysis on the basis of colposcope diagnosis. After the patients′informed consent, the patients with colposcope examination line above HSIL pathological changes and the DNA quantitative analysis were given loop electrosurgical excision procedure (LEEP). The patient′s biopsy for pathological examination, diagnosis and treatment completed at once, and this was the “new see and treat” strategy. The control group was given traditional “see-and-treat” strategy. HSIL coincidence rate, missed diagnosis and transition treatment were compared between two groups. ResultsDiagnosis rate of the study group before and after surgery, and missed the rate of overtreatment rates were 88.4%, 5.8%, 5.8%, which were significantly better than 66.7%, 10.0%, 23.3 % of control group(P<0.01). Conclusion“See-and-treat” strategy is proper for patients with liquid-based cervical cytology for HSIL, quantitative analysis of DNA ploidy abnormalities and suspected highly lesions by colposcopic examination.

high-grade squamous intraepithelial lesion; DNA quantitative analysis; see-and-treat; colposcopic examination

2016-05-24

上海市嘉定區科委課題(201223); 上海市醫學重點專科(ZK2012A14)

R 711.74

A

1672-2353(2016)19-065-03DOI: 10.7619/jcmp.201619019