探索證候與影像相關性，構建中醫(yī)證候影像新學科

張　堃　朱　璐　朱克儉

(1 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙，410007； 2 湖南省人民醫(yī)院，長沙，410005； 3 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙，410006)

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探索證候與影像相關性，構建中醫(yī)證候影像新學科

張堃1朱璐2朱克儉3

(1 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙，410007； 2 湖南省人民醫(yī)院，長沙，410005； 3 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙，410006)

摘要四診合參，辨證論治是臨床中醫(yī)診斷與治療療疾病的基本方法和特色。現(xiàn)代影像學是人體運用視覺診斷疾病即望診的延伸和發(fā)展。發(fā)生于疾病不同階段的證候，以該病病理生理或/及病理解剖的變化為基礎，是中醫(yī)證候與醫(yī)學影像可能具備相關性的立論依據(jù)。探索并逐步闡明西醫(yī)常見病中醫(yī)證候與該病醫(yī)學影像診斷指標的相關性、診斷與療效評價價值及其生理病理基礎，構建中醫(yī)證候影像學體系，對于促進中醫(yī)與現(xiàn)代科學技術理論與實踐的融合，臨床診療水平提高具有重要意義。

關鍵詞證候；醫(yī)學影像；相關性；中醫(yī)證候影像學

辨證論治，是中醫(yī)認識、診斷、治療、研究疾病的基本原則和方法，是中醫(yī)區(qū)別于現(xiàn)代西醫(yī)學及其傳統(tǒng)醫(yī)學的最顯著特色和特征之一。具體地說，“辨證論治”就是先通過望、聞、問、切四診收集病史及相關資料、癥狀和體征包括舌象、脈象，然后進行分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、診斷為某種性質的證，作為確定治則治法、選方擇藥“論治”的依據(jù)。因此，借鑒包括西醫(yī)在內的現(xiàn)代科學技術，以克服傳統(tǒng)四診過程中主觀偏倚及癥狀體征不確定性和模糊性為主要目的四診客觀化、辨證微觀化研究一直是近數(shù)十年中醫(yī)研究熱點，并取得了一些階段性成果，但由于多方面的原因，研究的系統(tǒng)性、深度和成熟度仍有待努力[1-3]。

1中醫(yī)望診與醫(yī)學影像學

望診屬于中醫(yī)傳統(tǒng)診察疾病方法望、聞、問、切四診之首，是指中醫(yī)運用視覺，對病人全身和局部的神、色、形、態(tài)等進行有目的的觀察，診斷疾病的方法。《難經(jīng)·六十一難》說：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。何謂也？然：望而知之者，望見其五色，以知其病。聞而知之者，聞其五音，以別其病。問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也。切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也”。說明了望診在中醫(yī)辨證診斷中的重要地位和主要內容。《史記扁鵲倉公列傳》亦有扁鵲游醫(yī)于齊國，望國君齊桓公神色而斷生死的記載，足見中醫(yī)對望診的重視程度。近幾十年四診客觀化研究中，在望診方面亦做了大量工作，取得了一定成果。但是，目前對于望診客觀化的研究，主要局限于采用現(xiàn)代光、電、計算機數(shù)字處理技術等自然科學方法提高面色望診的客觀性和穩(wěn)定性，主要目的是克服傳統(tǒng)中醫(yī)僅憑人體視覺的不足和主觀偏倚[4-5]。

醫(yī)學影像學是指將醫(yī)學成像技術和設備應用于人體，用以診斷或治療疾病的一門科學。它以將人體正常或異常的解剖結構、生理功能甚至代謝狀況以二維或三維的圖像形式即醫(yī)學影像表現(xiàn)出來為特征。現(xiàn)代醫(yī)學影像學在醫(yī)學診斷和治療領域是一門新興的綜合性動態(tài)發(fā)展的學科。該學科不僅對臨床疾病的確診、療效評價和預后判斷發(fā)揮了十分重要的作用，而且在治療方面的優(yōu)勢和特點也逐漸被發(fā)掘和得到越來越廣泛地的應用。醫(yī)學影像學一般可分為放射醫(yī)學、超聲醫(yī)學和核醫(yī)學三個分支學科。放射醫(yī)學包括傳統(tǒng)X線成像以及X線計算機體層成像(CT)、磁共振成像(MRI)和發(fā)射體層成像(ECT)、單光子發(fā)射體層成像(SPECT)與正電子發(fā)射體層成像(PET)等，超聲醫(yī)學和核醫(yī)學主要分別應用超聲成像(USG)和γ閃爍成像(γ-scintigraphy)。雖然影像醫(yī)學各分支學科所采用的各種成像技術的成像原理與方法不同，診斷價值與限度亦各異，但都是采用現(xiàn)代成像技術，使人體內部組織結構和器官形成影像，從而了解人體解剖與生理功能狀況及其病理變化，以達到診斷的目的。近30年來迅速興起的介入放射學(Interventional Radiology)，則主要采用影像引導和監(jiān)視下采集標本，或在影像診斷的基礎上，精確引導對某些疾病進行治療，使傳統(tǒng)影像診斷學發(fā)展為診斷與治療并重的臨床醫(yī)學影像學。

2中醫(yī)證候與醫(yī)學影像相關的立論依據(jù)

中醫(yī)認為，證候是疾病發(fā)生和演變過程中一定階段以及患者個體當時所處特定內外因素綜合所導致臟器損害或及功能異常本質的反映，它以相應從不同側面、不同程度地反映病證內在本質的癥狀、體征(含舌、脈、形、態(tài)、色、神)群表現(xiàn)出來，為四診合參、綜合分析，判斷患者就診階段病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病證內在本質即辨證診斷提供依據(jù)。

“有諸內者，必形諸外”(《丹溪心法·能合脈色可以萬全》)是中醫(yī)四診合參、辨證論治的基本原理。該原理起源于中醫(yī)整體觀念及《靈樞·外揣》的“司外揣內，司內揣外”思想，其涵義是人體內部的一切生理病理變化，通過內外相關的整體性聯(lián)系，必然有相應的征象顯露于人的體表。換句話說，也就是通過四診搜集病史資料以及反映于外的癥狀體征的綜合分析，可以判斷疾病發(fā)生、發(fā)展過程不同階段尤其是患者就診階段的病因、病位、病性和病勢，從而作出證候診斷。由于歷史原因，中醫(yī)傳統(tǒng)四診只能運用人體感覺器官，并不可避免地受到其局限。隨著現(xiàn)代自然科學技術的進步和發(fā)展，西醫(yī)診斷借助各種新技術和儀器，使人體自然感覺器官的功能大大地得到了延伸。一方面，以前看不到的，在儀器下得到了顯示；以前聽不到的，在儀器上能清晰地辨別了；以前覺得沒有色彩的，現(xiàn)在是斑斕鮮艷；傳統(tǒng)采用自然感覺器官去診斷的很多疾病尚未在體表“形諸外”，或那些因疾病譜的變化，常常是無征可司揣的現(xiàn)代某些潛伏期長的疾病及傳染病中隱性傳染者，可能在現(xiàn)代診斷手段中已“有諸內”或有跡可循。另一方面，從哲學內涵而言外與內是相對的。外，不僅僅是指體表，而是相對于內里。如從人體組織器官層次分，按人體整體分，體表是外，體內是里；按照組織器官和細胞分，則前者是外，后者是內。按照從觀察方法分，凡是能借助各種現(xiàn)代技術延伸人體感覺器官，直接或間接觀察到的各種生理病理結構或功能的變化，亦可稱之為由內形之于外的表現(xiàn)或反映。因此，借助的各種現(xiàn)代成像技術及設備診察疾病的方法，應當屬于現(xiàn)代望診范疇。

醫(yī)學影像學的基本原理，一是應用X線、超聲波、核磁共振等具備穿透、反射、激發(fā)質子共振等的特征，以及能夠借助光學或數(shù)字成像技術形成圖像的技術和設備。二是人體組織器官結構具備形態(tài)、密度、厚度、反射率、質子含量及狀態(tài)等的差異。正常的生理狀態(tài)下人體組織器官結構形態(tài)、密度、厚度、反射率、質子含量及狀態(tài)等的差異具備相對穩(wěn)定性，形成正常圖像。而病理狀態(tài)下人體組織器官結構形態(tài)、密度、厚度、反射率、質子含量及狀態(tài)等的差異會發(fā)生變化，不同疾病的變化可具備相對相同的變化，形成具備相對特征的醫(yī)學圖像。如X線影像的形成，前提條件是X線具有穿透照射人體組織結構的穿透力；其次是人體組織結構，存在著密度和厚度的差異，使得在穿透過程中被剩余下來的X線量具有不同程度的差別，三是可以借助顯像技術在X線片、熒屏或電視屏顯示出一定形態(tài)和黑白對比、層次差異的X線影像。正常生理狀態(tài)下人體組織結構、密度、厚度等形成正常X線影像，而不同疾病病理變化也可使人體組織結構、密度、厚度發(fā)生特異性改變，形成各病異常病理的X線影像。至于各種內鏡，則可認為是人體視覺的直接延伸。

中醫(yī)與西醫(yī)雖然屬于不同理論體系，但其研究的均是人體生理病理變化及其規(guī)律，目的均在于認識、預防、診斷、治療疾病。盡管中醫(yī)與西醫(yī)對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸及不同階段病因病理、癥狀體征的闡釋有所不同，但人體發(fā)生疾病的客觀本質是相同的。發(fā)生于疾病不同階段的證候，應該具有相應現(xiàn)代病理生理或及病理解剖的變化。如程氏等綜述2002—2009年慢性腎衰病理生理變化與中醫(yī)證候相關性研究進展[6]，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證候患者血生化指標、免疫指標、尿滲透壓、微量元素、氧自由基代謝、血液流變學、內分泌激素水平等指標變化均有不同程度特征。陳氏的研究表明[7],氣虛型多見于微小病變和輕微病變型腎病，肝腎陰虛型和氣陰兩虛型多見于系膜增生型腎炎，脾腎氣(陽)虛型多見于膜性腎病，陰陽兩虛型多見于膜增生型腎炎等。龐氏等根據(jù)股骨頭壞死病理解剖學變化,將影像學和生物力學與中醫(yī)辨證論治方法相結合，提出了在“圍塌陷期”理論和“微觀辨證”的指導下，構建ONFH圍塌陷期的微觀辨證論治體系的設想[8]。中醫(yī)證候的現(xiàn)代病理生理和病理解剖相關性,是中醫(yī)證候與醫(yī)學影像可能具有相關性的立論依據(jù)。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學影像學方法，一方面可以突破人體視覺的局限，通過對人體病變臟器組織觀察的延伸，實現(xiàn)中醫(yī)望診在研究思路和方法學上的突破；更重要的是，中醫(yī)證候影像指標的建立和臨床推廣應用，可能大幅度提升中醫(yī)辨證診斷和療效評價客觀化、規(guī)范水平，并對如何基于臨床開展中醫(yī)證候診斷的現(xiàn)代化研究產(chǎn)生示范效應。

3中醫(yī)證候影像學的構建

近10余年來，中醫(yī)證候與西醫(yī)影像學檢查的相關性逐漸引起中西醫(yī)結合研究者尤其是中西醫(yī)結合影像專業(yè)臨床工作者的關注，并取得了一定進展。研究結果初步提示，西醫(yī)一些常見病的中醫(yī)證候與該病西醫(yī)影像學檢查包括放射、超聲、內鏡等影像學特征存在不同程度的相關性[9-17]。如龐氏等[9]采用相關分析方法分析了66例急診住院的缺血性腦卒中患者MRI表現(xiàn)與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及中醫(yī)證候要素之間的相關性，認為中醫(yī)證候要素和MRI的影像具有相關性，MRI的彌散加權成像(DWI)技術可以作為臨床具有重要價值的協(xié)助判斷中醫(yī)辨證指標。賈氏[10]等通過探討冠心病中醫(yī)證候與16層螺旋CT冠狀動脈造影之間的相關性。結果提示血瘀證和氣虛證的特征是冠狀動脈病變類型以多支病變?yōu)橹鳌Ｔ恋萚11]綜述了10余年原發(fā)性肺癌中醫(yī)證候與多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)及病理分型之間的相關性研究進展，認為肺癌不同中醫(yī)證候MSCT表現(xiàn)具有不同特征且兩者有不同程度相關性。運用現(xiàn)代化的影像技術手段結合國際TNM分期對各期肺癌的中醫(yī)臨床證候分型、MSCT表現(xiàn)及病理類型的相關性進行分析，有助于實現(xiàn)中醫(yī)證型的病因病機與現(xiàn)代醫(yī)學的融會貫通，促進中醫(yī)對肺癌的辨證分型標準化、客觀化和現(xiàn)代影像學的研究領域的拓寬，對臨床療效的提高亦有積極意義。楊利等[15]對腦梗死患者頸動脈硬化超聲改變與中醫(yī)證候相關性的探討以及劉燕平等[16]對慢性胃炎辨證分型與胃鏡像相關性研究現(xiàn)狀的綜述，亦說明相關疾病超聲或胃鏡鏡像改變與中醫(yī)證候存在不同程度的相關性，可用于指導或輔助中醫(yī)臨床，提高辨證診斷和療效評價的客觀性。上述研究成果，為常見西醫(yī)疾病中醫(yī)證候影像學辨證診斷和療效評價指標建立提供了較為扎實的前期工作基礎。但是，目前研究存在的主要問題有：不同研究者納入病例的診斷、辨證標準不一致，且相當部分報道中醫(yī)辨證標準缺乏權威性；回顧性病例或文獻總結較多，規(guī)范設計的前瞻性研究較少；前瞻性研究絕大多數(shù)為小樣本、單中心、非盲法探索性研究，缺乏大樣本、多中心、隨機對照雙盲研究；研究基本局限于相關性，沒有按照診斷指標研究探索、重復、確證、診斷價值評價等階段推進；沒有檢索到按照診斷指標研究方法，以金標準為對照對影像指標進行規(guī)范、系統(tǒng)研究的報道等。針對上述問題，明確研究目標與內容，嚴格按照現(xiàn)代醫(yī)學診斷指標研究方法規(guī)范科研設計思路及技術路線等，應是該領域研究的主要方向。

中醫(yī)證候影像學是探索研究中醫(yī)證候及其各要素與西醫(yī)影像學影像特征相關性、診斷治療價值與其生理病理學基礎的中西醫(yī)結合以及理論與臨床相結合的交叉學科，是中西醫(yī)結合診斷學的分支學科之一。中醫(yī)影像證候學研究的主要內容包括：常見西醫(yī)疾病主要中醫(yī)證候及其辨證診斷標準、影像學特征及兩者相關性；各證特征性相關影像學指標的診斷價值即敏感性和特異性、漏診率和誤診率、陽性與陰性預測值、陽性與陰性似然比等；常見西醫(yī)疾病中醫(yī)證候影像學指標在臨床和實驗研究辨證診斷或模型判定以及療效或作用評價中的推廣應用等等。中醫(yī)證候影像學的基本研究思路和技術路線，一是以中醫(yī)證候及常見病中醫(yī)證候規(guī)范化、標準化為基礎，探索并逐步確定不同西醫(yī)疾病常見主要證候與該病影像學異常的相關性、主要特征，同一疾病不同證候或不同疾病同一證候主要影像學特征之異同。同時與西醫(yī)疾病病理生理、解剖學理論及指標相互映證，分析影像學特征的生理病理基礎；二是探索并確證各證特征性影像學指標的診斷學意義和價值，闡明同一疾病不同證候以及不同疾病同一證候的影像學特征生理病理基礎，并由此探討證候的現(xiàn)代生理病理機制；三是通過證病結合、證方對應、病理金標準對照等診斷指標研究方法，逐病、逐證、逐步分離、提出、確證中醫(yī)證候具有診斷價值的影像學證候診斷和療效評價指標及其體系，最終構建和不斷完善集理論和應用一體的中醫(yī)證候影像學新興學科。中醫(yī)證候影像學科的建立、發(fā)展和完善，無論對于促進中醫(yī)與包括西醫(yī)在內的現(xiàn)代科學技術理論與實踐的融合，中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床診療水平及其規(guī)范性、客觀性的提高均具有重要意義。

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(2015-05-18收稿責任編輯：張文婷)

Exploration of the Correlation Between Modern Imaging and TCM Syndromes and Construction of New TCM Syndrome Imageology

Zhang Kun1, Zhu Lu2, Zhu Kejian3

(1FirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China; 2HunanProvincialPeople'sHospital,Changsha410005,China; 3TheAffiliatedHospitalofHunanAcademyofTraditionalChineseMedicine,Changsha410006,China)

AbstractComprehensive analysis of the four examinations and treatment based on syndrome differentiation are the basic methods and unique feature of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment. Modern imaging is the extension and development of the inspection. The syndrome involved in the different stages of disease is the basis of pathophysiology or/and pathological anatomy changes, and may be the basis of correlation between TCM syndromes and medical imaging. It is of great significance to explore and clarify the correlation between TCM syndromes and medical imaging diagnosis criteria, the value of diagnosis and effect evaluation, the physiological and pathological basis and to construct TCM syndrome imaging system in promoting TCM and modern science and technologic theory and practical convergence, as well as in improving clinical diagnosis and treatment.

Key WordsTCM Syndrome; Medical imaging; Correlation; TCM syndrome imageology

基金項目：湖南省中醫(yī)藥科研基金(編號：2008035)

通信作者：朱璐(1987.8—)，女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：主要研究方向為醫(yī)學影像在中西醫(yī)結合臨床研究中的價值，Tel：13627499827，E-mail:pk90501503@126.com

中圖分類號：R2-03

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.045