肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察

錢(qián)文杰, 惲常軍, 朱小國(guó)

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

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肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察

錢(qián)文杰, 惲常軍, 朱小國(guó)

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

關(guān)鍵詞:肱骨近端骨折; 肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng); 老年

肱骨近端骨折約占全身骨折的4～5%，其中11%為Neer分型三、四部分骨折[1]。老年人由于合并不同程度的骨質(zhì)疏松，目前治療方式存在較大的爭(zhēng)議，且預(yù)后難以預(yù)料。本科2010年1月—2013年12月應(yīng)用肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(PHILOS)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60周歲; ② 傷前生活能夠自理; ③ 傷前無(wú)同側(cè)肩袖損傷癥狀或肩周炎癥狀; ④ 閉合性骨折，無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷以及其他部位骨折。本組23例，男9例，女14例；年齡60～84歲，平均71.3歲。致傷原因：跌傷16例，交通傷5例，其他傷2例。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位和腋位X線檢查和三維CT重建。根據(jù)Neer分型：三部分骨折15例，其中合并肩關(guān)節(jié)前脫位2例；四部分骨折8例，合并肩關(guān)節(jié)前脫位3例，無(wú)肩關(guān)節(jié)后脫位。

1.2手術(shù)方法

采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)取“沙灘椅”位，采用三角肌-胸大肌肌間隙入路，以頭靜脈為標(biāo)記，將其同胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，三角肌發(fā)達(dá)者可部分切斷其前部纖維，將三角肌向外側(cè)牽拉，顯露肱骨近端，識(shí)別大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，并辨認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，用愛(ài)惜邦2號(hào)線分別縫扎止于大、小結(jié)節(jié)的肩袖并作為牽引線，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志，注意恢復(fù)頸干角和肱骨頭的后傾角，并在C臂機(jī)透視下評(píng)估骨折的復(fù)位質(zhì)量，復(fù)位滿意后用多枚直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，PHILOS置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.5～1.0 cm，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.8 cm處，先植入接骨板遠(yuǎn)端滑動(dòng)孔的螺釘以提拉肱骨干輔助復(fù)位，再次在C臂機(jī)透視下檢查接骨板的位置，調(diào)整至適合的位置后依次植入近端和遠(yuǎn)端鎖釘，C臂機(jī)透視不同體位下螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，最后修復(fù)損傷的肩袖，并將愛(ài)惜邦縫線通過(guò)PHILOS的縫合孔打結(jié)固定，拔除克氏針，不常規(guī)植骨以及放置負(fù)壓引流。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用西樂(lè)葆和曲馬多鎮(zhèn)痛治療5～7 d，同時(shí)口服妙納以改善肩部肌肉緊張狀態(tài)。術(shù)后患肢三角巾懸吊3～4周；術(shù)后第1天開(kāi)始肩部鐘擺以及腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后5～7 d增加患肩被動(dòng)活動(dòng)范圍；術(shù)后6周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，增強(qiáng)肌力和耐力；12周后患肢開(kāi)始持重。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪時(shí)拍攝肩關(guān)節(jié)正位以及腋位X線片，觀察骨折愈合進(jìn)程，并記錄并發(fā)癥發(fā)生的情況。采用VAS評(píng)分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床療效。

2結(jié)果

本組23例患者中，有21例完成至少12個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間為12～41個(gè)月。2例患者術(shù)后1年內(nèi)死于心腦血管意外而失訪。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)骨折不愈合以及內(nèi)固定斷裂。21例患者最終隨訪時(shí)，有1例發(fā)生肱骨頭壞死，5例患者術(shù)后存在不同程度的復(fù)位丟失，其中1例螺釘穿透關(guān)節(jié)面，2例存在肩峰下撞擊征。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分為(2.7±1.8)分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(76.2±11.2)分，優(yōu)良率為81%。21例患者術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為28.6%，均二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內(nèi)固定，術(shù)中未見(jiàn)感染跡象，二次手術(shù)率為38.1%。

3討論

越來(lái)越多的證據(jù)[3-4,8]表明采用鎖定鋼板治療肱骨近端三、四部分骨折療效優(yōu)于保守治療以及傳統(tǒng)的手術(shù)治療，如克氏針張力帶、T形或L形鋼板、三葉草鋼板、Ender釘?shù)取Ｊ中g(shù)方式可選擇ORIF或半肩關(guān)節(jié)置換，后者因費(fèi)用較高，手術(shù)操作復(fù)雜，且目前沒(méi)有嚴(yán)格的證據(jù)[2]表明其臨床療效優(yōu)于前者，故ORIF更為普遍。內(nèi)固定的選擇主要有PHILOS和肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)。PHILOS是LPHP的前身，保留了LPHP的成角固定、解剖型設(shè)計(jì)以及預(yù)留肩袖修補(bǔ)孔等優(yōu)點(diǎn)，具備以下優(yōu)勢(shì): ① 解剖型設(shè)計(jì)：獨(dú)特的螺釘設(shè)計(jì)確保最佳的應(yīng)力分散; ② 通用性好：因?yàn)橛?個(gè)不同方向的近端螺孔，因而適用于各種肱骨近端骨折; ③ 成角穩(wěn)定：在復(fù)雜的骨折尤其是伴有骨質(zhì)疏松的情況下，鎖定螺釘提供成角穩(wěn)定以達(dá)到最佳的把持力。

本組21例患者中，術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為28.6%，另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內(nèi)固定，二次手術(shù)率為38.1%，總體優(yōu)良率達(dá)81%，其臨床療效優(yōu)于國(guó)外同類研究結(jié)果[5]。其要點(diǎn): ① 手術(shù)入路的選擇：作者選擇三角肌-胸大肌肌間隙入路，切口起自喙突斜向外下，止于三角肌前緣，可切斷部分三角肌前部纖維，此入路顯露更充分，且血管、神經(jīng)損傷率低[9-10]。本組患者均采用此入路，術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、前屈以及外展功能為未見(jiàn)明顯丟失，且無(wú)腋神經(jīng)損傷，充分說(shuō)明其安全性。② 注重軟組織保護(hù)：術(shù)中盡可能少剝離骨折端周圍以及骨折片上的組織，不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，也不用剝離骨膜，最大限度地保護(hù)骨折端的血運(yùn)。手術(shù)中一昧地追求解剖復(fù)位而過(guò)度剝離軟組織也是導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的主要原因[5]。本組21例患者術(shù)后未發(fā)生骨折不愈合以及內(nèi)固定斷裂，僅1例發(fā)生肱骨頭壞死，遠(yuǎn)低于國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道。③ 正確放置內(nèi)固定：PHILOS要求置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.5～1.0 cm，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.8 cm處，過(guò)高或過(guò)后術(shù)后容易發(fā)生肩峰下撞擊征，過(guò)前容易損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和弓狀動(dòng)脈，后者為旋肱前動(dòng)脈的終末分支，是肱骨頭血供的主要來(lái)源[7]，其沿結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣上行于大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭。本組21例患者有2例發(fā)生肩峰下撞擊征，但與手術(shù)操作無(wú)關(guān)，為術(shù)后復(fù)位丟失所致。④ 注重肱骨大、小結(jié)節(jié)的解剖重建以及肩袖的修補(bǔ)：肱骨大、小結(jié)節(jié)為肩袖的止點(diǎn)，術(shù)中復(fù)位前首先用愛(ài)惜邦2號(hào)線分別縫扎肩袖止點(diǎn)并作為牽引線有助于復(fù)位，放置PHILOS后把縫線通過(guò)縫合孔打結(jié)固定，防止大、小結(jié)節(jié)發(fā)生滑移，同時(shí)修復(fù)肩袖組織和/或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。⑤ 避免肱骨頭內(nèi)翻：肱骨頸干角的復(fù)位要求不小于120°以避免內(nèi)翻，有證據(jù)[8]表明內(nèi)翻不穩(wěn)是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗以及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。本組21例患者中，有5例發(fā)生術(shù)后復(fù)位丟失，均與內(nèi)翻不穩(wěn)有關(guān)，其中3例復(fù)位嚴(yán)重丟失，發(fā)生率為14.3%，直接導(dǎo)致1例螺釘切割并穿透關(guān)節(jié)面以及2例肩峰下撞擊征，均二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱能降低肱骨頭內(nèi)翻不穩(wěn)，作者的經(jīng)驗(yàn)是要求PHILOS近端螺釘足夠長(zhǎng)并保有足夠數(shù)量，D孔鎖釘盡可能貼近肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)植入以增加對(duì)肱骨頭的把持力和支撐力，同時(shí)加強(qiáng)上肩袖的修復(fù)，主要指岡上肌腱，降低術(shù)后復(fù)位的丟失率。

參考文獻(xiàn)

[1]Court-Brown C M, Garg A, McQueen M M. The epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Acta Orthop Scand, 2001, 72: 365-371.

[2]Fialka C, Stampfl P, Arbes S, et al. Primary hemiarthroplasty in four-part fractures of the proximal humerus: randomized trial of two different implant systems[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17 (2): 210-215.

[3]Launonen A P, Lepola V, Flinkkil? T, et al. Conservative treatment, plate fixation, or prosthesis for proximal humeral fracture: A prospective randomized study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2012, 13: 167-172.

[4]曾浪清, 陳云豐, 王磊, 等. 鎖定鋼板治療Neer三部分及四部分肱骨近端骨折療效[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2012(12): 1469-1472.

[5]Clavert P, Adam P, Bevort A, et al. Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010(19): 489-494.

[6]Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2009, 18 (6): 837-844.

[7]Chen Y F, Zhu NF, Zhang C Q, et al. The relevance of the anatomical basis of fracture for the subsequent treatment of the anterior humeral circumflex artery and the axillary nerve[J]. Int Orthop, 2012, 36(4): 783-787.

[8]Gardner M J, Lorich D G, Werner C M, et al. Second-generation concepts for locked plating of proximal humerus fractures[J]. Am J Orthop, 2007, 36 (9): 460-465.

[9]邵欽, 周煒, 祝建光, 等. 兩種手術(shù)入路治療老年肱骨近端骨折的療效比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2010, 19(6): 459-462.

[10]崔玉明, 伍驥, 張新合. 采用不同手術(shù)入路治療肱骨近端骨折脫位的療效觀察[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(1): 67-68.

收稿日期:2016-03-21

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-118-02

DOI:10.7619/jcmp.201611036