卵泡沖洗在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王 婷,柏海燕,師娟子

(1. 陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 西安,710061)

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卵泡沖洗在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王 婷1,2,柏海燕1,師娟子1

(1. 陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 西安,710061)

取卵術(shù); 卵泡沖洗; 獲卵率; 卵母細(xì)胞質(zhì)量

半世紀(jì)前，人們運(yùn)用腹腔鏡從卵泡中抽吸卵子。近20年來，B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)已成為輔助生殖技術(shù)(ART)中采集卵子的標(biāo)準(zhǔn)方法[1],這種方法與腹腔鏡下取卵術(shù)相比更安全有效。取卵針的改進(jìn)可提高獲卵率，為克服卵子在卵泡內(nèi)的滯留問題，雙腔取卵針應(yīng)運(yùn)而生。雙腔取卵針將液體反復(fù)注入卵泡，能最大程度收集卵子。2001年Knight等[2]統(tǒng)計(jì)顯示，澳大利亞超50%的ART診所在取卵術(shù)中行卵泡沖洗。最初，這一理論為許多研究者支持，認(rèn)為常規(guī)卵泡沖洗有利于卵母細(xì)胞采集率的提高。然而，隨著卵泡沖洗技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究[3]與之相悖，認(rèn)為熟練的直接吸取式取卵即可獲得絕大多數(shù)卵子，卵泡沖洗會延長取卵術(shù)時(shí)間，且對于ART人群并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[4-6]。在此背景下面臨2個(gè)問題，即不同卵巢反應(yīng)人群是否均需要在取卵術(shù)中進(jìn)行卵泡沖洗，及卵泡沖洗獲得的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能如何。本文對上述問題作綜述如下。

1 卵泡沖洗在不同卵巢反應(yīng)ART助孕人群中的應(yīng)用

1.1 非選擇性ART人群

盡管卵泡沖洗技術(shù)在ART中是一項(xiàng)基本技術(shù)，但在非選擇性人群中不再是必須。2010年,Wongtra等[7]指出，卵泡沖洗并不影響非選擇性ART人群的獲卵率及妊娠情況。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[8]中，將200例非選擇性ART人群隨機(jī)分組，直接吸取卵泡液為A組，卵泡沖洗為B組，比較發(fā)現(xiàn)A組的獲卵數(shù)高于B組，A組第二次減數(shù)分裂中期卵子數(shù)和第一次減數(shù)分裂中期卵子數(shù)也高于B組。該研究人群平均(29.1±5.4)歲，可見在較年輕的非選擇性ART人群中，卵泡沖洗技術(shù)并未提高獲卵率及臨床妊娠率。

1.2 卵巢正常反應(yīng)ART人群

Haydardedeoglu等[9]僅針對卵巢正常反應(yīng)ART人群，對比直接吸取卵泡液和卵泡沖洗的ART結(jié)局，同樣顯示卵泡沖洗并未提高獲卵率和妊娠率。Levy等[4]對6篇隨機(jī)研究的文章進(jìn)行薈萃分析，研究對象共518例，其中大部分為卵巢正常反應(yīng)人群，結(jié)果顯示，卵泡沖洗組和非沖洗組的獲卵數(shù)無顯著差異。同樣,Matheus等[10-11]薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，在卵巢正常反應(yīng)ART人群中，卵泡沖洗技術(shù)除了增加手術(shù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛劑需求外，并不能增加獲卵數(shù)及妊娠率。綜上所述，卵泡沖洗技術(shù)不能提高卵巢正常反應(yīng)人群的獲卵數(shù)和妊娠率。

1.3 卵巢低反應(yīng)ART人群

卵巢低反應(yīng)人群的卵巢功能下降，常表現(xiàn)為促排卵藥物使用劑量大，刺激時(shí)間長，成熟卵泡少等。在ART治療中，獲卵數(shù)直接影響卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局。2009年,Levens等[12]針對低反應(yīng)人群比較卵泡沖洗技術(shù)和直接吸入卵泡液的助孕結(jié)局。該研究中，低反應(yīng)人群定義為絨促性素(HCG)日有4～8枚直徑≥12 mm的卵泡和至少2枚直徑≥16 mm的卵泡的ART助孕患者。研究[13]顯示，這2種技術(shù)的獲卵率，成熟卵子數(shù)，受精率均無明顯差異。2011年，在歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(ESHER)年會上將博格尼亞標(biāo)準(zhǔn)定義為卵巢低反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，低反應(yīng)至少需滿足以下3條中的2條: ① 高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素; ② 前次IVF周期卵巢的反應(yīng)性(常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)); ③ 卵巢儲備下降：竇卵泡數(shù)(AFC)<57個(gè)或基礎(chǔ)抗繆勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/mL)。若患者不屬于高齡或者卵巢儲備功能檢測結(jié)果正常，最大刺激后發(fā)生2次卵巢低反應(yīng)的患者即為低反應(yīng)患者[14]。國內(nèi)外大部分生殖中心對卵巢正常反應(yīng)患者已不再使用卵泡沖洗技術(shù)，但以提高獲卵數(shù)為目的的卵泡沖洗技術(shù)仍應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)患者。Mok-Lin等[15]針對低反應(yīng)人群進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)卵泡沖洗與直接吸取的獲卵數(shù)、受精率無明顯差異，但卵泡沖洗的可移植胚胎數(shù)、種植率及臨床妊娠率明顯低于直接吸取技術(shù)。可見，在最有可能獲益的卵巢低反應(yīng)人群中，卵泡沖洗仍未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。其對卵子發(fā)育潛力或胚胎的種植能力的影響需進(jìn)一步研究。

2 卵泡沖洗技術(shù)對卵母細(xì)胞質(zhì)量及發(fā)育潛能的影響

2.1 沖洗次數(shù)

卵泡沖洗液直接接觸卵巢和卵子，卵子對溫度、pH及滲透壓等外界環(huán)境極敏感，輕微變化即可引起不可逆改變。因此在卵子沖洗過程中需注意沖洗液的溫度和無菌操作。反復(fù)卵泡沖洗在增加經(jīng)陰道穿刺手術(shù)時(shí)間、延長卵母細(xì)胞沖洗浸泡和暴露時(shí)間的同時(shí)，還會導(dǎo)致卵母細(xì)胞形態(tài)異常率增高。約40%的卵子可在直接吸取時(shí)獲得，卵泡沖洗2次可獲得82%的卵子，沖洗3次時(shí)獲卵率達(dá)97%,沖洗超過3次反而使獲卵率降低[16-17]。Neyens[18]研究表明，約90% 沖洗2次以內(nèi)的卵泡所獲得的卵子能看到卵丘卵母細(xì)胞復(fù)合體，且未影響受精率、妊娠率和胚胎質(zhì)量。李欣等[19]進(jìn)一步研究了多次重復(fù)卵泡沖洗對所回收卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響，將卵泡沖洗次數(shù)≤3次定義為合適的卵泡沖洗,>3次則為過量卵泡沖洗，從卵母細(xì)胞成熟度和形態(tài)方面比較回收的卵母細(xì)胞質(zhì)量。結(jié)果顯示，經(jīng)合適的卵泡沖洗獲得的成熟卵母細(xì)胞多于過量卵泡沖洗，過量卵泡沖洗的卵子形態(tài)異常率明顯增高。

2.2 沖洗壓力

陳娟等[20-21]研究中,-140 mmHg負(fù)壓直接抽吸卵泡和在-120 mmHg負(fù)壓卵泡沖洗分別應(yīng)用于竇卵泡數(shù)<10枚的ART人群，比較發(fā)現(xiàn)，卵泡沖洗的獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于直接吸取卵泡液技術(shù)，且流產(chǎn)率較高。一般認(rèn)為，在取卵過程中升高負(fù)壓會對卵子質(zhì)量造成損害[22],而該研究不同負(fù)壓的妊娠率及活產(chǎn)率無差別，與以往在腹腔鏡下取卵術(shù)中負(fù)壓升高至-180 mmHg左右時(shí)觀察到異常形態(tài)卵子的結(jié)果不一致[23-24]。上述研究均未根據(jù)卵巢功能區(qū)分人群，也未區(qū)分卵子的來源和卵泡直徑，且研究設(shè)計(jì)非隨機(jī)對照，后續(xù)需進(jìn)一步完善。

3 卵泡沖洗技術(shù)在半自然周期/微刺激促排卵周期ART治療中的應(yīng)用

2008年,Lozano等[25]對微刺激促排卵ART患者先進(jìn)行卵泡直接吸取，未獲卵者再進(jìn)行卵泡沖洗，如仍未獲得卵子，剔除該研究對象分析數(shù)據(jù)。之后對卵泡直接吸取組和卵泡沖洗組進(jìn)行結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，卵泡沖洗的優(yōu)胚率和種植率均優(yōu)于直接吸取技術(shù)。2011年，陳娟等[26]回顧性分析來曲唑促排卵患者，發(fā)現(xiàn)卵泡沖洗的獲卵率、單周期MⅡ卵子數(shù)、可移植胚胎數(shù)和移植周期臨床妊娠率均高于直接吸取技術(shù)，認(rèn)為卵泡沖洗可直接提高來曲唑刺激促卵方案患者的獲卵率、單周期MⅡ卵子數(shù)、可移植胚胎數(shù)且顯著改善妊娠結(jié)局。Mendez等[27-28]也發(fā)現(xiàn)卵泡沖洗能較大程度提高自然周期/微刺激周期ART患者的獲卵率和可移植胚胎數(shù)。但是Haydardedeoglu[3]和Kara等[17]研究均表明卵泡沖洗并不提高獲卵率、MⅡ卵子數(shù)和受精率。研究差異可能因?yàn)椋喝÷鸭夹g(shù)、取卵針類型、沖洗力度及取卵者經(jīng)驗(yàn)的不同。且上述研究非隨機(jī)對照研究，對于結(jié)論的分析可能產(chǎn)生影響，需大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)。

4 卵泡沖洗對體外受精-胚胎移植的安全性分析

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的目的是以最小代價(jià)獲取高質(zhì)量的卵母細(xì)胞，從而得到高質(zhì)量的胚胎以提高臨床妊娠率。而獲卵困難是IVF-ET取卵術(shù)中的常見問題，通過反復(fù)卵泡沖洗可獲得成熟的卵子。因?yàn)槌墒炻雅莅l(fā)生一系列形態(tài)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分的變化。卵泡刺激素(FSH)會使顆粒細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，卵泡液侵入卵丘細(xì)胞間，導(dǎo)致卵丘細(xì)胞間黏連性降低，最終使卵母細(xì)胞連同放射冠從卵泡壁上游離出來，懸浮于卵泡液中，有利于卵母細(xì)胞在卵泡壁破裂時(shí)隨卵泡液一同流出。Chavez-Badiola A等[29-30]比較經(jīng)陰道超聲下卵泡穿刺抽吸和卵泡沖洗所獲得的卵母細(xì)胞活力、受精后的分裂率等，認(rèn)為適當(dāng)?shù)穆雅菖囵B(yǎng)液沖洗所得的卵母細(xì)胞的回收率和質(zhì)量適合進(jìn)行IVF,無需進(jìn)行過多次的卵泡沖洗。

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2016-05-09

R 339.2

A

1672-2353(2016)21-230-03

10.7619/jcmp.201621094