副腫瘤性神經綜合征3例

劉建芳,郭義坤,陳卓友

(江蘇省常州市第二人民醫院,江蘇 常州,213000)

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副腫瘤性神經綜合征3例

劉建芳,郭義坤,陳卓友

(江蘇省常州市第二人民醫院,江蘇 常州,213000)

副腫瘤綜合征; 神經系統; 腫瘤

副腫瘤性神經綜合征(PNS)是由惡性腫瘤造成其遠隔部位神經系統損傷的一組綜合征，與腫瘤的直接侵犯、壓迫、轉移、感染、代謝異常等引起的組織破壞無關[1]。PNS發病率極低，現有文獻[2]報道其在惡性腫瘤患者中發病率約為0.01%。本文回顧總結近年來本院確診的3例PNS患者，探討其臨床特征，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 癥狀和體征

病例1，男性，68歲，因右下肢無力8 d,加重2 d入院。患者入院8 d前始出現右下肢無力,2 d前加重，逐漸無法行走，住院期間病情加重，出現四肢無力。入院3月前因胃癌行手術治療。神經科查體：神清，記憶力、計算力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，雙側巴氏征(+)。

病例2，男性，73歲，因發作性四肢抽搐9 h入院。患者半年前出現性格改變，記憶力減退。入院9 h前夜間睡眠時突發四肢抽搐、口吐白沫，當時呼之不應，被他人發現有舌咬傷、鼻腔流出少量鮮紅色血液，持續3～5 min后緩解，仍遺留反應遲鈍。自發病以來無咳嗽、咳痰等癥狀，體質量下降5 kg。既往身體健康。吸煙50余年，15支/d。神經科查體：神清，反應遲鈍，記憶力下降，計算力、思維、定向力正常。顱神經正常。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射(+)。感覺共濟運動檢查無異常。雙側巴氏征(-)。

病例3，男性，72歲，因行走不穩5年余，飲水嗆咳、聲音嘶啞9 d入院。患者5年前漸出現左下肢無力，以遠端為主，1年前出現右下肢及雙上肢遠端無力，行走呈跨越步態，偶感雙下肢麻木。9 d前出現飲水嗆咳、聲音嘶啞、講話音調低，行走不穩較前加重。既往有高血壓病史。吸煙20余年，40支/d。神經科查體：神清，記憶力、計算力、定向力正常，聲音嘶啞，咽反射遲鈍，雙上肢近端肌力5級，遠端5-級，雙手魚際肌萎縮，雙下肢近端肌力5-級，遠端肌力1級，雙下肢膝關節以下肌肉萎縮。四肢腱反射(-)。雙側巴氏征(-)。感覺無異常，共濟運動檢查欠合作。

1.2 實驗室及輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查: ① 病例1：血常規、尿常規、糞常規示正常。血生化示：總膽紅的34.2 μmol/L,直接膽紅素10.8 μmol/L,增高。腫瘤系列示: CEA11.7 ng/mL(正常<4.3 ng/mL),CA50為54.09 U/mL(正常<8.68 U/mL),CA199為80.64 U/mL(正常<45 U/mL)。② 病例2：血常規、尿常規、糞常規示正常。血生化示：血鈉130.9 mmol/L(正常>135 mmol/L)。甲功全套示正常。腫瘤系列示: CEA 8.83 ng/mL(正常<4.3 ng/mL),NSE 28.38 ng/mL(正常<10.17 ng/mL)。③ 病例3：血常規、尿常規、糞常規示正常。血生化、糖化血紅蛋白、甲功全套示正常。腫瘤系列示: CA125為44.87 U/mL(正常<16.63 U/mL),NSE為32.61 ng/mL(正常<20 ng/mL)。

1.2.2 腦電圖及肌電圖檢查: ① 病例2腦電圖：中度異常，左半球見有尖波、棘波出現。② 病例3肌電圖示：四肢神經性受損電生理改變。

1.2.3 影像學檢查: ① 病例1頭顱MRI示多發性腔隙性腦梗死。頸椎MRI示: C3～7椎間盤突出(中央型)，伴C3～7椎管狹窄。② 病例2胸片示：兩肺紋理增多，縱膈右緣增寬。肺部CT示右肺下葉MT可能伴阻塞性肺不張、縱膈多發淋巴結腫大。頭顱MRI示：雙側海馬旁回異常信號影。T2WI序列，可見雙側海馬旁回長T2異常信號。③ 病例3影像學檢查：肺部CT(平掃+增強)示肺癌伴縱膈內多發轉移性淋巴結可能大，

1.3 結果

所有患者在未發現腫瘤時均行專科治療。病例1按腦梗死治療，無明顯療效，患者逐漸出現四肢無力、意識障礙，患者家屬最終放棄治療、自動出院，出院后1周死亡。病例2按繼發性癲癇、腦梗死治療，出院后1個月發現顏面部水腫，予查肺部CT提示肺部CT示右肺下葉MT可能伴阻塞性肺不張、縱膈多發淋巴結腫大，進一步查支氣管鏡提示右下葉支氣管小細胞癌。目前于呼吸科住院化療。病例3于住院期間發現縱膈占位，考慮肺癌縱膈轉移可能性大，目前前往外院就診，尋求手術治療機會。

2 討 論

PNS是1956年由Guichara首先提出的，是指腫瘤通過遠隔作用引起的神經系統功能障礙，即非腫瘤侵犯、壓迫及轉移所致，也不是由于癌腫導致的代謝障礙、感染血管性疾病、惡病質及放療和化療并發癥引起的神經系統損害。PNS可累及神經系統的任何部位，臨床上表現為各種神經系統損害綜合征，常分為中樞神經損害和周圍神經損害。病變主要累及中樞神經系統，可產生彌漫性白質腦病、小腦變性、邊緣性腦炎、腦干炎、腦脊髓炎等，常為急性或亞急性起病，患者出現進行性認知功能減退，進行性小腦共濟失調，相應的顱神經損害等癥狀和體征，腦電圖檢查可正常，也可表現為彌漫性慢波或棘波，影像學檢查可正常也可在顳葉、海馬、扣帶回、島葉等結構中見到異常信號，還可能見到小腦萎縮的影像學改變。CSF檢查可正常，也可出現輕、中度的蛋白及細胞數增高。累及脊髓者可表現為脊髓橫貫性損害，臨床表現為截癱，大、小便失禁，感覺障礙，在病程中受損平面可不斷上升，可因呼吸肌受累而死亡。診斷主要依據臨床癥狀、體征，且已排除腦實質、腦膜及脊髓轉移、代謝性腦病、藥物、放射損害之后才能確定。副腫瘤性周圍神經病常為亞急性或慢性起病，表現為副腫瘤性運動和/或感覺神經病、副腫瘤性自主神經病，累及神經肌肉接頭或肌肉本身者臨床表現為LES、MG、肌炎或皮肌炎。PNS在惡性腫瘤中的發病率約為1～3%，臨床上最多見的是LES，其次為累及周圍神經的PNS，累及中樞神經的PNS較少見，絕大多數PNS早于惡性腫瘤診斷，從出現神經損害到確診惡性腫瘤的平均時間為(18±6)個月[3]。

本文3例患者中有2例以中樞神經損害癥狀起病，病例1的起病方式與腦血管病相似，臨床表現為偏側肢體無力；病例2以癲癇形式起病，表現為癲癇及進行性認知功能障礙，早期誤診為腦梗死、繼發性癲癇；病例3起病方式與周圍神經病相似，表現為四肢末端無力、行走不穩。本文3例患者均是由實體腫瘤引起，其中2例源自肺部惡性腫瘤，1例源自胃癌。本文病例1、3表現為LES,病例2表現為邊緣葉腦炎(PLE)。

LES又稱類重癥肌無力綜合征，是神經肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿(Ach)釋放異常所致的一組具有特殊臨床表現及免疫性特征的綜合征，多合并惡性腫瘤，亦可為自身免疫異常所致。好發于中老年人，多伴有肺癌，肌無力以雙下肢為主。患者對吡啶斯的明和免疫抑制劑治療的反應不一。高頻重復電刺激是確診本病的關鍵，一旦確診必須篩查腫瘤。臨床特點表現為下肢重于上肢的四肢無力，伴腱反射減退，易誤診為周圍神經病。PLE臨床表現為癲癇發作、進行性記憶缺失、智能減退和精神行為異常等。病變主要累及顳葉內側面的海馬、海馬旁回、杏仁體和扣帶回等邊緣系統。病灶多為長T1長T2信號，FLAIR呈高信號。相關文獻[4]報道，50～60%的小細胞肺癌患者可出現邊緣葉腦炎。PNS的病因和發病機制目前尚不十分清楚，但多數觀點認為體液免疫肯定參與PNS的發病過程。腫瘤抗原刺激機體產生大量抗體，這種抗體與神經系統內的某些類似腫瘤抗原的成分發生交叉免疫，造成神經系統損害產生不同的臨床表現。目前已知的與PNS有關的抗體包括抗-Hu、Yo、Ri抗體，抗-CV2和抗-Amphiphysin抗體等。這些抗體具有特異性，是診斷PNS的重要指標，常可提示腫瘤類型[5]。但抗體陰性也不能排除PNS的診斷，因為癌癥患者體內的抗體可能滴度過低或不具有特征性，一般檢測手段無法檢測，這些特異性抗體的陽性率約為30%。

目前針對PNS的治療包括對原發腫瘤和對PNS本身的治療。文獻報道，針對PNS進行免疫治療，能夠盡快穩定患者神經系統癥狀，并改善神經功能缺損。3，4二氨基嘧啶可以促進突觸前膜遞質釋放，是公認的改善LES突觸傳遞的藥物[6]。歐洲PNS腫瘤篩查方案推薦，PNS伴腫瘤神經抗體患者若未發現腫瘤，應在3～6個月后進行第2次腫瘤篩查，病情之后4年內每6個月規律隨訪1次，90%的PNS患者在隨訪第1年內可發現腫瘤。

2016-03-19

R 741

A

1672-2353(2016)21-222-02

10.7619/jcmp.201621091

淋巴瘤待排；左側胸腔積液伴左肺下葉膨脹不全。