股骨近端微創(chuàng)鎖定板和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較

杜 煒,朱國興,錢明權(quán),顧羊林

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214002)

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股骨近端微創(chuàng)鎖定板和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較

杜 煒,朱國興,錢明權(quán),顧羊林

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 骨科,江蘇 無錫,214002)

股骨粗隆間骨折; 股骨近端微創(chuàng)鎖定板; 動力髖螺釘; 內(nèi)固定

動力髖螺釘(DHS)是治療股骨粗隆間骨折的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。作者對42例股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端微創(chuàng)鎖定板和DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2014年1月—2015年6月42例股骨粗隆間骨折患者，其中摔傷28例，交通事故傷9例，高處墜落傷5例。排除同側(cè)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷、合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在手術(shù)前知情同意。采用DHS內(nèi)固定治療22例，男12例，女10例；平均年齡為76.1歲；使用微型解剖鋼板治療20例，男11例，女9例；平均年齡75.6歲。所有患者圍術(shù)期均接受低分子量肝素抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。2組患者均由同一副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后立即動員患者進(jìn)行功能鍛煉。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、傷口愈合、住院時(shí)間、骨折愈合情況及術(shù)后康復(fù)情況。

微創(chuàng)鎖定板組采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，左下肢牽引，輕度內(nèi)收、內(nèi)旋進(jìn)行復(fù)位。取外側(cè)入路，皮膚切口約4 cm,切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、鈍性分離股外側(cè)肌，顯露股骨，插入股骨近端微創(chuàng)鎖定板，在近端打入鎖釘3枚，遠(yuǎn)端置入1～2枚相應(yīng)鎖定釘，證實(shí)內(nèi)固定牢固后，沖洗切口，并逐層縫合。

DHS組患者體位同微創(chuàng)鎖定板組，取外側(cè)入路，切開皮膚約10 cm，切開皮下及闊筋膜，分離股外側(cè)肌后，顯露骨折斷端，在股骨頸基底上下緣連線中點(diǎn)與大粗隆下2～2.5 cm處，緊貼股骨頸前面連線上向股骨頭方向鉆入1根2.0 mm克氏針作為導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視觀察導(dǎo)針位置及進(jìn)入長度，測量長度后選擇合適的空心粗螺紋釘，安放套筒鋼板，螺釘固定，然后上釘尾使斷端加壓，最后行患髖各方向被動活動，證實(shí)內(nèi)固定牢固后，沖洗切口，并逐層縫合。

2 結(jié) 果

42例患者均為入院后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)鎖定板組和DHS組手術(shù)切口分別為4、10 cm。微創(chuàng)鎖定板組術(shù)后隨訪時(shí)間為12～18個月，平均13個月。DHS組隨訪時(shí)間為12～24個月，平均14個月。術(shù)后切口均I期愈合，無傷口感染。微創(chuàng)鎖定板組手術(shù)時(shí)間30～90 min,平均55.3±8.2 min,DHS組手術(shù)時(shí)間30～130 min,平均78.2±10.7 min。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)鎖定板組術(shù)中平均出血量為265.5±37.2 mL,DHS組平均出血量為402.2±50.3 mL。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)鎖定板組患者接受輸血治療1例(5%),DHS組接受輸血的患者5例(22.7%)。微創(chuàng)鎖定板組和DHS組的平均住院時(shí)間分別為12.5和13.4 d。2組患者均在8個月內(nèi)骨折愈合,2組骨折愈合率無顯著差異(P=0.924)。微創(chuàng)鎖定板組無內(nèi)固定失效病例,DHS組3例(13.6%)內(nèi)固定失敗，包括1例主釘拔出，再次手術(shù)改行PFN治療; 1例抗旋釘部分拔出，但是患者無明顯癥狀，未影響骨折愈合; 1例股骨頭壞死塌陷，螺釘斷裂，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥(如心力衰竭、尿路感染、深靜脈血栓、呼吸功能障礙等)方面，微創(chuàng)鎖定板組6例,DHS組10例。微創(chuàng)鎖定板組術(shù)后VAS評分為2.75分，顯著低于DHS組的4.86分(P=0.027)。微創(chuàng)

鎖定板組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分為89.6±3.51,DHS組為84.7±2.65。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折，占股骨近端骨折的42%。股骨粗隆間骨折死亡率15%～20%,90%以上為高于70歲的老年人[2]。對于不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者，可選擇保守治療，予以維持牽引8～12周。對于可耐受手術(shù)的患者，可選擇髓外固定(滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板)，如Richards釘板、DHS、DCS等; 髓內(nèi)固定，如Enders針、短重建釘、Gamma釘、PFN等；外固定支架或人工髖關(guān)節(jié)置換[3]。

自上世紀(jì) 70 年代以來,DHS是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DHS適用于Evans分類第一類骨折，即順粗隆間骨折。根據(jù)AO長管狀骨骨折的分類方法，對于A1和A2型骨折,DHS不但有靜力性和動力性加壓作用，而且有張力帶的作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內(nèi)固定物[4-5]。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為釘板間滑動，骨折端加壓(AO固定原則)；力學(xué)強(qiáng)度高，固定可靠；簡單骨折固定效果好。但傳統(tǒng)的DHS手術(shù)切口顯露范圍大，肌肉軟組織損傷重，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛明顯。若固定力臂過長，易造成斷釘。單軸拉力螺釘固定在股骨頭無法提供充分的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對于骨質(zhì)疏松患者，有螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

股骨近端微創(chuàng)鎖定板是一種治療股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)技術(shù)。股骨近端微創(chuàng)鎖定板據(jù)股骨近端的形狀設(shè)計(jì)，骨折復(fù)位后能很好的與骨面貼服，接骨板作支撐點(diǎn)，可使骨折得到穩(wěn)定固定。老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)疏松明顯，常伴有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性基礎(chǔ)疾病[9]。這種微創(chuàng)技術(shù)能明顯加快患者的康復(fù)。手術(shù)切口一般4 cm左右，股外側(cè)肌破壞小，骨膜剝離少，和DHS組相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，整個手術(shù)過程基本在透視下完成，手術(shù)時(shí)間短，所以術(shù)中出血少，固定牢靠，術(shù)后疼痛輕，可早期功能鍛煉，有利于術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

本研究顯示2組患者術(shù)后切口均I期愈合，無傷口感染。術(shù)后8個月2組患者均骨性愈合。微創(chuàng)鎖定板組與DHS 組相比較，手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評分、內(nèi)固定物并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對于內(nèi)固定失效，作者認(rèn)為相對于DHS只有1個主釘，控制旋轉(zhuǎn)能力差，容易切割，從而引起髖內(nèi)翻。而股骨近端微創(chuàng)鎖定板是立體固定，近端的3枚螺釘固定，構(gòu)成三點(diǎn)成面，增加了內(nèi)固定與骨折處的接觸面積，減少滑動，能有效對抗旋轉(zhuǎn)和切割力，可以對大轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行有效固定，釘與板成角鎖定，形成一個整體，有類似內(nèi)支架作用，對骨折端有分散應(yīng)力的作用，對于粉碎性骨折的固定確切，從而大大降低了內(nèi)固定的失敗率，在骨折愈合早期提供更好的初始穩(wěn)定性和更好的骨折愈合率。

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2016-03-19

顧羊林

R 683

A

1672-2353(2016)21-114-02

10.7619/jcmp.201621040