內鏡下黏膜剝離術治療食管早癌58例臨床分析

陸芬英,施新崗,陸志平

(1. 揚州大學附屬第五臨床醫學院,江蘇省常熟市第二人民醫院 消化內科,江蘇 常熟,215500;2. 第二軍醫大學附屬長海醫院 消化內科,上海,200433)

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內鏡下黏膜剝離術治療食管早癌58例臨床分析

陸芬英1,施新崗2,陸志平1

(1. 揚州大學附屬第五臨床醫學院,江蘇省常熟市第二人民醫院 消化內科,江蘇 常熟,215500;2. 第二軍醫大學附屬長海醫院 消化內科,上海,200433)

內鏡下黏膜剝離術; 食管早癌; 臨床分析

內鏡下黏膜剝離術(ESD)是治療消化道黏膜病變的一種新技術[1],能夠完整切除病灶，得到病理學診斷。通過ESD切除食管早癌，能大大提高患者的生存率。本文收集2014年10月—2015年12月長海醫院消化科58例早期食管癌患者的臨床資料，總結其手術過程及并發癥發生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月—2015年12月長海醫院消化科患者58例，所有患者均經常規內鏡檢查、超聲內鏡檢查及病理活檢診斷為早期食管癌，病灶直徑2.0～4.0 cm。58例患者中，男37例，女21例，年齡40～76歲，平均年齡55.1±12.4歲。

1.2 方法

器械及材料包括OLYMPUS XQ-260J胃鏡，內鏡注射針,dual刀,IT-2刀，止血鉗，透明帽,ERBE高頻電發生器,OLYMPUS止血夾,Lugol液,1∶10 000腎上腺素甘油果糖注射溶液等。

所有患者術前均進行Lugol液染色和超聲內鏡檢查，確定病變深度未達黏膜肌層，術前完善血常規，凝血功能，評估心肺功能，簽署知情同意書。所有患者均在氣管插管下完成ESD術。具體步驟如下: ① 標記：以dual刀于病灶邊緣外0.5 cm以ERBE20指數標記。② 注射：于標記處用注射針將1∶10 000腎上腺素甘油果糖注射液注射于黏膜下層。③ 預切開：采用dual刀以ERBE50指數進行病灶預切開。④ 剝離病灶，以IT-2刀剝離病灶，術中多次黏膜下注射，出血以止血鉗電凝止血。⑤ 術后予止血夾夾閉顯露血管或者創面。

所有患者術后禁食，常規靜滴抑酸藥物及抗生素2 d,口服胃黏膜保護劑，監測生命體征，無明顯并發癥者術后24 h進食流質。如無不適,3～5 d后改為半流質。

1.3 標本處理及隨訪

用細針將展平的標本固定于平板上，標注方向，以Lugol液染色，送病理科，確定病灶性質、浸潤深度及水平垂直切緣有無累及。所有患者出院后口服PPI制劑2月，術后1、3、6、12個月后復查胃鏡，觀察手術部位愈合情況及有無復發。

2 結 果

58例患者中，56例病變成功完成ESD治療，ESD成功率96.6%; 2例操作過程中發現病灶抬舉不良，轉外科手術治療。病灶整塊切除率98.2%,有1例患者因病灶面積大，后行分塊切除。病灶完整切除率98.2%,術后1例切緣見腫瘤累及，后轉外科手術治療。病灶最大直徑2.0～4.0 cm,平均3.5 cm,病灶環繞食管管腔<1/4者11例,1/4～1/2者22例,1/2～3/4者20例,>3/4者2例，環繞食管全周1例，手術時間45～130 min,平均65 min。術后病理示高級別上皮內瘤變29例，食管鱗癌27例。

本研究發生術中穿孔1例，未有術后遲發性穿孔。術中穿孔以鈦夾夾閉黏膜層缺損面，術后加強抗感染治療，患者恢復可。術中出血均以熱止血鉗電凝止血或鈦夾夾閉血管，術后未有遲發性出血的發生。術后1個月發生食管狹窄3例，其中2例發生于病灶環周>3/4者,1例發生于病灶環繞食管全周，后置入食管支架。所有患者術后1、3、6、12個月后復查胃鏡，隨訪12月復發1例，行手術治療。

3 討 論

近年來，隨著放大內鏡、色素內鏡及超聲內鏡等技術的發展，食管早癌的檢出率大大提高,ESD作為一種新型的內鏡下治療技術，可以整塊切除直徑大于20 mm,甚至是環繞食管全周病變，避免了外科手術治療，提高了患者的生活質量。本文中完整切除率及整塊切除率均為98.2%,與文獻[2]報道的一致。

出血及穿孔是ESD常見并發癥，出血分為術中出血及術后遲發性出血，本研究中術中少量出血均成功處理，未有遲發性出血發生。出血的成功處理與操作者的熟練程度及經驗有一定的關系，本研究中未發生消化道大出血，考慮與以下因素有關: ① 充分的黏膜下注射，使黏膜層與肌層盡可能分離。② 對于小血管的滲血，操作過程中以熱活檢鉗止血。③ 如發現有較粗的血管，以熱活檢鉗電凝，甚至使用鈦夾夾閉，預防術中出血。④ 操作過程中不斷以冰腎鹽水沖洗創面，既可以保持視野清楚，又可起到止血作用。⑤ 術后以止血夾夾閉裸露血管，并應用止血藥物，加強生命體征的觀察。本研究發生術中穿孔率1.8%，低于陶玉榮等[3]報道的7.8%,未有遲發性穿孔的發生。本研究患者穿孔后以鈦夾夾閉創面，給予留置胃腸減壓及禁食、抗生素靜滴后，癥狀無明顯加重，未發生嚴重并發癥。

狹窄通常發生于ESD術后2周～1月，本研究中發生食管狹窄3例，其中2例病灶環繞管腔>3/4者，1例病灶環繞食管全周，這與Mizuta及Takubo等[4-5]研究結果一致，其發現ESD術后創面大于3/4食管周徑會引起明顯的食管狹窄。研究[6-7]提示狹窄的發生與病灶的浸潤深度及食管縱向長度有關，本研究中僅發生狹窄3例，無法得出相關結論。ESD術后狹窄無法避免，目前對于狹窄的治療有以下方法: ① 內鏡下治療。對于病灶面積大，預期術后會發生食管狹窄者，給予預防性球囊擴張，可獲得良好的治療效果。臨床試驗[8-9]證實食管支架的置入是防止ESD術后狹窄的安全有效的方法，本研究中3例狹窄患者經置入食管支架后，臨床癥狀均得到緩解。② 藥物治療。目前臨床通過口服或者局部注射糖皮質激素來抑制ESD術后人工潰瘍處的炎性反應及一系列級聯反應，降低黏膜修復過程中的纖維化程度，達到預防狹窄的效果。研究[10]證實局部注射絲裂霉素C也可有效預防ESD術后狹窄。③ 再生醫學。利用人體自然物質，如蛋白質，基因，細胞或生物材料重建病損的人體組織，使之恢復原有的功能[11]。包括字體骨髓間充質干細胞外基質ECM支架、自體細胞移植、細胞膜片移植等，目前尚在初始階段，其有效性及安全性有待于臨床進一步驗證。④ 手術治療。用于內科保守無法解決的頑固性狹窄。

本研究術后復發1例，考慮可能與術中病灶邊界確定欠精確有關，雖術前常規進行Lugol液染色確定邊界，術中距離病灶邊緣0.5 cm進行標記，但術中組織回縮以及滲血后視野不清等因素，均可導致切除范圍的縮小，導致術后復發。

[1] 李鵬,張澍田. 早期食管癌的內鏡診斷[J]. 中華消化內鏡雜志,2013,30(1): 8-9.

[2] Ono S,Fujishiro M,Koike K,et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasm [J]. World J Gastriontest Endosc,2012,4: 162-165.

[3] 陶玉榮,余東亮,謝惠,等. 單中心回顧分析食管早期癌內鏡黏膜下剝離術[J]. 基礎醫學與臨床,2014,34(9): 1241-1242.

[4] Mizuta H,Nishimori I,Kuratani Y,et al. Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer [J]. Dis Esophagus,2009,22(7): 622-627.

[5] Takubo K,Aida J,Sawabe M,et al. Early squamous cell carcinoma of the oesophagus: the Japanese viewpoint [J]. Histopathology,2007,51(6): 733-736.

[6] Honda K,Akiho H. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms [J]. World J Gastrointest Pathophysiol,2012,3(2): 44-47.

[7] Ono S,Fujishiro M,Niimi K,et al. Predictors of postoperative stricture after esophageal endoscopic submucosal dissection for superficial squamous cell neoplasms [J]. Endoscopy,2009,41(8): 661-667.

[8] Wen J,Lu Z,Yang Y,et al. Preventing stricture formation by covered esophageal stent placement after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer [J]. Dig Dis Sci,2014,59(3): 658-660.

[9] Matsumoto S,Miyahani H,Yoshida Y,et al. Cicatricial stenosis after endoscopic submucosal dissection of esophageal cancer effectively treated with a temporary self-expandable metal stent [J]. Gastrointest Endosc,2011,73(6): 1309-1311.

[10] Wu Y,Schomisch S J,Cipriano C,et al. Preliminary results of antiscarring therapy in the prevention of postendoscopic esophageal mucosectomy strictures [J]. Surg Endosc,2014,28(2): 447-451.

[11] Totonelli G,Maghsoudlou P,Fishman J M,et al. Esophageal tissue engineering: a new approach for esophageal replacement [J]. World J Gastroenterol,2012,18(47): 6900-6905.

2016-06-09

R 735.1

A

1672-2353(2016)21-088-02

10.7619/jcmp.201621027