肘管綜合征誤診神經(jīng)根型頸椎病9例分析

劉燦　潘貴春　于志謀　朱曉博　杜順杰　宋康康（北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科　北京00043；中國中醫(yī)科學(xué)院　北京00700）

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肘管綜合征誤診神經(jīng)根型頸椎病9例分析

劉燦1潘貴春1于志謀1朱曉博2杜順杰1宋康康1
（1北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科北京100043；2中國中醫(yī)科學(xué)院北京100700）

摘要：目的：探討肘管綜合征的誤診原因及診療方法。方法：對(duì)誤診為神經(jīng)根型頸椎病的9例肘管綜合征行手術(shù)治療，觀察術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)、感覺等癥狀恢復(fù)情況。結(jié)果：9例分別獲得隨訪3個(gè)月～2年，療效評(píng)定結(jié)果：痊愈6例，顯效2例，無效1例。結(jié)論：肘管綜合征與神經(jīng)根型頸椎病的癥狀容易混淆，詳細(xì)正確的臨床查體結(jié)合病史及合理的影像學(xué)檢查，是可以避免誤診的。

關(guān)鍵詞：肘管綜合征；誤診；神經(jīng)根型頸椎病

肘管綜合征又稱慢性尺神經(jīng)損傷、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹，是Feindel等1958年提出來的[1～2]，在臨床上并非少見，由于與神經(jīng)根型頸椎病的癥狀相似，極易誤診，相關(guān)報(bào)道也不多。本院2010～2014年收治9例11患肘長時(shí)間被診斷為神經(jīng)根型頸椎病的病例。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　臨床資料

1.1一般資料本組男5例，女4例，年齡45～68歲，雙肘同時(shí)發(fā)病的2例，被誤診為神經(jīng)根型頸椎病病程0.5～3年。初診時(shí)均有頸肩部酸痛不適，均有不同程度的患側(cè)前臂無力，前臂內(nèi)側(cè)及手指麻木、脹痛、蟻?zhàn)吒校樟p弱，小魚際肌萎縮，環(huán)指尺側(cè)及小指皮膚感覺遲鈍。均無上肢外傷史。

1.2誤診誤治9例均有頸椎X線片或者M(jìn)RI片，報(bào)告均提示頸椎不同程度退行性改變及支持頸椎病診斷的陽性病變。均無肘關(guān)節(jié)影像學(xué)資料。均按照神經(jīng)根型頸椎病治療，如牽引、理療、手法按摩、頸椎局部封閉等保守治療，周期至少8周以上，除肩頸部疼痛癥狀不同程度減輕外，余癥狀均無明顯改善。1.3確診依據(jù)上述癥狀不同程度存在，肘正位和軸位像顯示，尺神經(jīng)溝變淺2例，骨質(zhì)增生3例，余均支持肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變；屈肘試驗(yàn)陽性7例，Tinel’s征陽性3例，全部行肌電圖檢查，均顯示肘部以下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長。均排除糖尿病、酒精過量等導(dǎo)致的外周性神經(jīng)損傷。

1.4治療方法本組均采用尺神經(jīng)前移松解術(shù)，取肘內(nèi)側(cè)切口，將尺神經(jīng)盡量向遠(yuǎn)端游離達(dá)10～14 cm，翻轉(zhuǎn)游離一片屈肌肌膜，固定尺神經(jīng)于膜鞘內(nèi)，使之在隧道內(nèi)無壓迫，又有充分的空間，避免形成新的壓迫，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后石膏固定肘關(guān)節(jié)于90°位，2周后傷口拆線，逐步行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5結(jié)果本組獲隨訪3個(gè)月～2年，平均1年。8患肘（包括2例雙側(cè)患肘）于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀完全消失，手指感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常。2患肘術(shù)后自覺手指麻木、憋脹癥狀明顯減輕，手指肌力無變化，隨訪13個(gè)月后手指感覺恢復(fù)正常，肌力大部分恢復(fù)。1患肘經(jīng)隨訪2年，手指感覺、運(yùn)動(dòng)同術(shù)前無明顯變化。療效根據(jù)手部感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力情況評(píng)價(jià)：痊愈6例，顯效2例，無效1例。

2　討論

2.1發(fā)病原因分析肘管綜合征的病因較多，總體來說最基本的病理改變是尺神經(jīng)在肘管受到卡壓、牽拉、摩擦，出現(xiàn)肘部以下尺神經(jīng)支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。賈志榮等[3]總結(jié)出肘管綜合征的5類常見原因：（1）弓狀韌帶增厚；（2）尺側(cè)腕屈肌二頭之間的纖維性內(nèi)膜變厚；（3）肘管內(nèi)骨贅、異位骨化、游離體等引起管腔狹窄；（4）占位病變?nèi)鐢U(kuò)張的靜脈叢、神經(jīng)外膜囊腫、屈肌肌內(nèi)囊腫、血管瘤等；（5）尺神經(jīng)與周圍組織粘連。本組病人年齡均為45歲以上的中老年，均無明顯外傷史，肘管區(qū)骨性結(jié)構(gòu)不同程度的退變，經(jīng)常地屈肘位工作姿勢(shì)及肘內(nèi)側(cè)長期反復(fù)壓迫為其主要原因，繼發(fā)弓狀韌帶、尺肱韌帶的肥厚，神經(jīng)受到牽拉、摩擦，而產(chǎn)生神經(jīng)卡壓癥狀。

2.2誤診原因分析

2.2.1主觀原因問診、查體不詳盡，遇見主訴上肢麻痛等癥狀的就理所當(dāng)然診斷為頸椎病，鑒別診斷不細(xì)致，尤其無外傷史的病人容易誤診。

2.2.2客觀原因目前臨床上神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率增高，頸椎影像學(xué)及查體的陽性結(jié)果普遍，均支持頸椎病的診斷，尤其是MRI檢查的普及，極大地提高了診斷頸椎病的臨床證據(jù)。當(dāng)然頸椎病的診斷也是同時(shí)成立的，只是應(yīng)該多加鑒別，本征獨(dú)立的病理改變應(yīng)該被發(fā)現(xiàn)，尤其在以頸椎病治療一定時(shí)間后癥狀不緩解，更應(yīng)該引起高度重視。

檢查選擇不當(dāng)，一般都以頸椎X線片等完成診斷，而忽視肘關(guān)節(jié)影像學(xué)、上肢肌電圖等檢查，如本組病例，長期依靠頸椎影像學(xué)進(jìn)行診斷、治療。

2.3體會(huì)本病的診斷，需從病史、癥狀及體征與神經(jīng)根型頸椎病加以鑒別。有外傷史的肘管綜合征從詢問病史能引起重視，由于大多數(shù)無外傷史的中老年病人由退變引起，往往會(huì)忽視；其臨床主要特點(diǎn)為患側(cè)肌無力，沉重感，易疲勞等模糊癥狀，進(jìn)一步出現(xiàn)環(huán)、小指感覺遲鈍及刺痛、手及前臂尺側(cè)脹痛，抬高患肢及屈肘的動(dòng)作都會(huì)使癥狀加重，肘部Tinel’s征陽性，并有明顯的尺神經(jīng)溝尺神經(jīng)壓痛等。X線檢查可見尺神經(jīng)溝變淺或變形、密度增高及鈣化等改變。神經(jīng)電生理檢測為診斷肘管綜合征的可靠手段，可早期確診及準(zhǔn)確定位尺神經(jīng)病變部位，也建議作為本病癥的常規(guī)檢查[4～5]，王戰(zhàn)業(yè)等[6]研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷肘管綜合征準(zhǔn)確率達(dá)到95.4%，也是可以借鑒的方法。

肘管綜合征的治療傾向于短時(shí)間（<1個(gè)月）保守治療無效后及早手術(shù)，術(shù)式選擇性較大，根據(jù)不同病情，尺神經(jīng)局部減壓及肘管切開減壓加尺神經(jīng)前置術(shù)或者尺神經(jīng)溝擴(kuò)大成形術(shù)療效都是明確的[7～9]。本組病例經(jīng)過我們?cè)敿?xì)診查及手術(shù)治療后，效果理想，跟蹤回訪沒有出現(xiàn)局部神經(jīng)粘連及肘管再狹窄的癥狀。綜上所述，肘管綜合征是常見病，病情比較簡單，癥狀沒有特異性，與神經(jīng)根型頸椎病容易混淆，臨床查體就顯得尤為重要，結(jié)合病史及合理的影像學(xué)檢查，是完全可以也應(yīng)該避免誤診的。

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中圖分類號(hào)：R442.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.032

收稿日期：（2016-01-16）