自體甲狀旁腺移植合并骨折的尿毒癥3例圍術期護理體會

西安交通大學第一附屬醫院麻醉手術部(西安710061)　吳　越　張　燕　王　萍

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·臨床護理·

自體甲狀旁腺移植合并骨折的尿毒癥3例圍術期護理體會

西安交通大學第一附屬醫院麻醉手術部(西安710061)吳越張燕王萍△

主題詞@甲狀旁腺移植骨折護理

繼發性的甲狀旁腺功能亢進是慢性腎功能不全患者的常見并發癥之一，幾乎所有的終末期腎病透析患者都會出現，我國的發病率為86.55%。在慢性腎臟病中繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的發生率隨透析治療年限的延長而增加，其中10年透析治療者需手術治療約 15%，透析達20 年者約38%要進行手術治療[1]。我院自2015年1～12月共進行手術治療的自體甲狀旁腺移植尿毒癥患者23例，其中3例為下肢骨折患者，現將3例的圍術期護理報道如下。

資料與方法

1一般資料3例患者中男性2例，女性1例，平均年齡48.7歲，均表現為晚期尿毒癥癥狀，患者在我院透析中心長期透析，各項檢查符合繼發性甲狀旁腺功能亢進的診斷標準。

2方法

2.1術前護理： ①進行術前訪視，對術中注意事項給進行宣教。②皮膚檢查和評估，避免術中壓瘡的發生。③手術區域皮膚準備。④指導病人低磷飲食，避免食用動物內臟、蛋黃及豆類等。⑤心理護理。⑥平車接患者，小心搬運。

2.2術中護理

2.2.1患者管理：①體位：患者取頸仰伸位，肩下墊軟枕，有動靜脈內瘺的一側上肢貼近軀干包裹固定，預留另一側上肢為手術部位。避免在有動靜脈瘺的上肢測量血壓，需做移植的上肢外展小于90°，放置于專用海綿手托上，防止因過度牽拉損傷臂叢神經[2]，骨折的下肢平行搬運，避免彎曲、受力，避免固定支架或石膏托的受壓或潮濕。②靜脈通路：此類患者，由于雙上肢分別為動靜脈內瘺及手術區域，均不適宜進行靜脈穿刺，靜脈穿刺部位應選擇健側下肢，并連接合適長度的延長管，方便麻醉醫師給藥。③壓瘡管理：使用waterlow量表對患者進行壓瘡評分，得分均大于20，屬于壓瘡高危患者，術前訪視向患者及家屬告知風險，術中在骨隆突黏貼減壓貼，不易黏貼部位如肘部、指關節處可使用液體敷料。④角膜保護：患者全麻后使用眼貼覆蓋眼睛，避免無菌巾摩擦或角膜干燥導致的眼部損傷。

2.2.2用物準備 ： 手術用物包括闌尾器械，無菌敷料包，成形器械，記號筆，4-0可吸收線，鎳合金記憶線，0-40C冰鹽水，微型皮拉鉤。

2.2.3手術步驟：手術區域準備分為頸部和術側前臂兩部分，使用安爾碘常規消毒，消毒范圍為手術切口周圍20cm，鋪置無菌巾4-6層，連接電刀、超聲刀、吸引器等手術設備。取頸前位弧形切口，逐層分離，注意保護喉返神經,充分暴露后行甲狀旁腺全切除術,取相對較小呈彌漫性增生的腺體,切成1mm×1mm×1mm小塊,置于0-4℃生理鹽水中保存待用，在術側上肢前臂橈側肌肉層內種植20～30小塊，逐層關閉筋膜、皮下組織及皮膚。

2.3術后護理：①隨訪：術后1d進行隨訪，觀察患者傷口引流情況、疼痛狀況及患者焦慮抑郁狀況。指導患者保護頸部傷口: 避免頭頸部的大幅度運動，減少頸部受力， 起立時用手支持頭部以防止縫線牽拉。針對患者情緒進行心理疏導，調動患者社會支持系統，使其平穩度過術后恢復階段。②血鈣、血磷的監測 : 手術后由于甲狀旁腺尚未發揮應有作用，體內甲狀旁腺素下降，體內處于缺鈣狀態，易發生骨饑餓綜合征。應根據醫囑進行血鈣、磷、及 PTH 監測，根據血鈣濃度靜脈補充葡萄糖酸鈣。觀察有無四肢、口周麻木及抽搐癥狀發生，及時掌握補鈣情況。③預防深靜脈血栓，防止肺部感染。下肢骨折的患者術后須防止下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者提早進行術后功能鍛煉，術后第2天起囑其進行適當的功能鍛煉，并使其掌握正確的鍛煉方法，由于患者下肢骨折，其功能鍛煉主要在床上進行。根據患者個體情況選擇主動運動和被動運動結合的方法，首先在床上鍛煉雙側股四頭肌的等長收縮、踝關節及足趾關節的自主運動[3]，以放松肌肉。每日定期進行抬高床頭，取半坐臥位，協助患者排痰，避免長期臥床引起的肺部感染，必要時遵醫囑進行霧化吸入。

3結果本研究3例患者移植腺體均成活，傷口均達到一級愈合，骨折達到臨床愈合，臨床癥狀改善，各項化驗結果逐步恢復正常。

討論

甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術是治療尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的有效方法。對于手術時已經合并骨折的患者，更要加強在圍手術期間的護理，我們通過充分的術前準備，術中密切配合以及術后對患者病情和情緒狀態的嚴密觀察，針對患者術中可能出現的出血、壓瘡等情況及術后可能出現低血鈣、深靜脈血栓等并發癥，采取各項積極的護理措施，同時對患者進行心理疏導，使患者能夠安全地接受手術，快速康復。

參考文獻

[1]林莉，馬淑芬.組合型人工腎治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察及護理[J].中國醫藥，2010，5(12)：1198-1199

[2]丁保冬，王愛麗.甲狀腺全切除加前臂自體移植術治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進的手術護理[J].護士進修雜志，2011，26( 1):31-32.

[3]李海燕.尿毒癥患者骨折手術的護理[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13(6)：227-228.

(收稿：2015-10-16)

通訊作者：△西安市第五醫院骨科

【中圖分類號】R274.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.089