紫杉醇同期化療聯合后程超分割調強放療在ⅢB期宮頸癌治療中的臨床研究*

廣東醫學院附屬醫院腫瘤中心 (湛江 524001)　林曉明　梁　榮　陳興貴　張　英

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紫杉醇同期化療聯合后程超分割調強放療在ⅢB期宮頸癌治療中的臨床研究*

廣東醫學院附屬醫院腫瘤中心 (湛江 524001)林曉明梁榮△陳興貴張英

摘要目的：探討后程超分割調強放療在ⅢB期宮頸癌的可行性及療效。方法：將我科收治的79例ⅢB期宮頸鱗癌患者分為傳統外照射結合二維后裝治療組(49例)，前程常規調強放療+后程超分割調強放療組(30例)。兩組患者每周均應用紫杉醇同期化療。對兩組患者的療效和不良反應進行比較。結果：A、B兩組的腫瘤消退率為65.3%、90%(P<0.05)，差異有統計學意義。3年生存率分別為60.9%、69.3%(P>0.05)，差異無統計學意義。近期反應：A、B組腸道反應發生率為77.6%、46.7%(P<0.05)，膀胱反應發生率為36.7%、6.7%(P<0.05)，差異有統計學意義。遠期反應：A、B組中重度放射性直腸炎發生率為34.7% 、13.3%(P<0.05)，差異有統計學意義。 結論：前程常規調強放療+后程超分割調強放療治療ⅢB期宮頸癌療效不劣于傳統治療方法，但不良反應輕，是該期患者的一種治療選擇。

主題詞宮頸腫瘤 /治療化學療法, 輔助@超分割調強放療紫杉醇

目前，傳統外照射結合二維后裝放療仍為宮頸癌的主要治療方法。但二維后裝放療劑量分布適形度差，在治療偏心性腫瘤時常常出現劑量欠缺區，導致腫瘤的殘留和治療失敗。三維適形調強放療(IMRT)通過CT逐層掃描及計劃靶區優化，使放療高劑量區與腫瘤高度適形并最大限度減少正常組織的照射，從而提高療效和減輕正常組織的不良反應。腫瘤生物學的研究發現宮頸癌放療后有腫瘤加速再增殖的現象，且主要發生在放療中、后期[1-2]。因此，在療程后段采用加速超分割放療，有提高臨床療效的可能。本研究將2011年4月至2013年3月我科收治的79例ⅢB期宮頸鱗癌患者分別采用傳統外照射結合二維后裝治療及前程常規調強放療+后程超分割調強放療，報道如下。

資料與方法

1一般資料2011年4月至2013年3月我科收治的宮頸鱗癌患者79例，經組織病理學證實，按國際婦產科聯盟(FIGO)2009年臨床分期標準診斷ⅢB期，按就診先后順序和意愿分為傳統外照射結合二維后裝治療組(A組，49例)，前程常規調強放療+后程超分割調強放療組(B組，30例)。A組患者49例，中位年齡55(30～72)歲；菜花型腫瘤25例，結節型16例，浸潤型8例；子宮旁單側浸潤17例，雙側浸潤32例，陰道上段受侵23例；腫瘤高分化7例，中低分化42例。B組患者30例，中位年齡57(33～71)歲；菜花型腫瘤14例，結節型10例，浸潤型6例；子宮旁單側浸潤9例，雙側浸潤21例，陰道上段受侵15例；腫瘤高分化4例，中低分化26例。兩組患者各項臨床特征無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

2治療方法A組：采用傳統外照射，8 MV-X線全盆腔前后對穿野照射2 Gy/次，每周4～5次，劑量達32-36Gy后改為四野垂直照射，劑量總量達50～60 Gy/6～8周，腔內后裝放療于每周進行1次(當天停外照射)，劑量A點6 Gy，共6次，總量36 Gy。B組采用前程常規調強放療+后程超分割調強放療： 體位固定及CT掃描：用開塞露塞肛讓患者排清大小便后喝水1000ml，膀胱儲尿2h后按要求體位臥于立體定位架內，用熱塑成型體膜固定位，標記患者的體膜或體表，并進行薄層CT掃描(平掃+增強)，層間距設置為3 mm。掃描CT影像數據通過網絡傳輸到IMRT計劃系統工作站上。

靶區勾畫：腫瘤靶區包括臨床和影像學檢查發現的宮頸腫物直接侵犯病灶，包括全宮頸、受侵宮體和陰道、宮旁腫瘤病灶(GTV)及盆腔、腹股溝腫大淋巴結(GTVnd)。高危預防區(CTV1)包括子宮、全宮頸、陰道(要包括受侵陰道下至少3cm)、及宮頸旁、宮體旁、陰道旁區域。低危預防區(CTV2)在CTV1基礎上還包括兩側髂內淋巴結、閉孔淋巴結、髂外淋巴結、髂總淋巴結、骶前淋巴結，如腹股溝淋巴結轉移或陰道下段受侵還包部份腹股溝淋巴結引流區。

放療方法：采用IMRT 7-9野設計，分兩程進行。第一程CTV1+ GTVnd 55Gy/25次，CTV245 Gy/25次，放療20次時重新進行CT掃描并勾畫靶區。第一程放療結束后開始第二程超分割調強放療。殘留GTV推量19.2Gy/12次, 殘留GTVnd推量15.6～18Gy/12次,每天2次，中間間隔時間大于6h。外照射結束時進行婦科檢查及復查MRI或CT，如考慮宮頸局部腫瘤殘留加二維后裝放療2至3次，每次6Gy。

同期化療方案：A、B兩組患者放療期間均應用 “紫杉醇60mg/m2”同期化療，每周一次，共5～6程。

3觀察指標①放療前、結束和放療后3個月，進行盆腔加強CT或MRI檢查，記錄腫瘤大小、侵犯范圍，記錄病灶消退情況。②放療后3年生存率。③放療近期(放療過程及放療后3個月內)直腸、膀胱反應。④遠期反應：放療半年以后直腸、膀胱反應及腹壁、盆腔纖維化情況。

4統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法,生存率的差異采用Log-rank法進行檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1近期療效全程放療結束后3個月病灶全消率A組為65.3%(32/49)，B組有5例患者加局部二維后裝放療2次，3個月病灶全消率為90%(27/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2放療后3年生存情況兩組患者放療結束后每月隨訪一次，其間有8人失訪(A組6人，B組2人)，隨訪率達89.9%。3年生存率A組60.9%，B組69.3%，B組生存期有改善趨勢，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3近期反應腸道反應主要表現為大便次數增多，個別病例伴有腹痛。根據大便次數分為輕度(<5次/d)、中度(5～10次/d)、重度(>10次/d)。A組輕度反應14例，中度反應18例，重度反應6例，總的反應率為77.6%(38/49)，B組輕度反應10例，中度反應3例，重度反應1例，總的反應率為46.7%(14/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。膀胱反應A組發生率為36.7%(18/49)，B組的發生率為6.7%(2/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。

4遠期反應遠期反應主要表現為放射性直腸炎。根據腸鏡檢查結合臨床分為3度：①輕度，腸壁黏膜充血、水腫，無明顯臨床癥狀。②中度，直腸壁有散在糜爛灶、出血點或小潰瘍。間有血便但量少不引起患者貧血或僅輕度貧血容易糾正。③重度，有較大的深在潰瘍或腸管明顯狹窄、梗阻或穿孔等。患者長期便血并引起中重貧血難以糾正。A組發生率為46.9%(23/49)，其中輕度6例，中度12例，重度5例。B組發生率為33.3%(10/30)，其中輕度6例，中度3例，重度1例。兩組反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05) ，但中重度放射性直腸炎發生率(34.7% VS 13.3%)差異有統計學意義(P<0.05)。

討論

局部晚期宮頸癌以放射治療為主。目前，國內三維后裝放療尚未普及，多數單位仍采用傳統盆腔外照射加二維后裝放療。由于盆腔前后對穿野或四野照射劑量分布適形度差，膀胱、直腸、小腸受到較高劑量的外照射[3]。因此，對于局部晚期宮頸癌，腫瘤控制率低及較高的放射后遺癥仍是傳統放療方法無法克服的難題。殷蔚伯等文獻報道[4]在宮頸癌放射治療失敗的患者為研究對象，結果顯示遠處轉移占30%，盆腔內復發占70%，而在盆腔內復發者中宮旁復發的患者占60%，局部復發患者占40%。提高宮頸癌放療技術關鍵是提高腫瘤照射劑量，降低周圍正常組織如膀胱、直腸等的受照射體積及劑量。

時間劑量因子的研究作為宮頸癌放射治療的一項重要課題，長期以來都倍受諸多學者的關注。放射生物學領域的專家通過研究發現腫瘤加速再增殖主要發生在放療的中、后期發生為主，因此，臨床上治療時可考慮在療程前半段采用常規分割放療，后段加速超分割放療，從而以期能夠提高臨床療效。

本研究通過三維適形調強放療使得高劑量區與腫瘤空間分布高度一致，避免二維后裝由于IIIB期宮頸癌宮旁、盆壁區域腫瘤因距離放射源較遠引起局部劑量的偏低從而導致腫瘤的殘留，同時也避免了周圍正常組織如直腸等受到過高照射問題。并且，結合腫瘤放療中、后期有加速再增殖特性，采用后程超分割放療以提高放療的總劑量，縮短療程以提高療效。并且還應用紫杉醇同期增敏化療。結果顯示，放療結束3個月時B組較A組有較高的腫瘤緩解率，差異有統計學意義。直腸、膀胱的急性反應B組較A組發生率低，差異有統計學意義。遠期放射性直腸炎兩組的總發生率差異雖然沒有統計學意義，但中重度放射性直腸炎B組是遠低于A組且有統計學意義。3年生存率B組較A組顯示有生存的優勢，但差異無統計學意義，考慮可能的原因有：①入組的樣本量不夠，導致統計檢測的效能低，無法得出有意義的統計學差異。下一步可以繼續擴大樣本量進行研究。②ⅢB期宮頸癌常伴宮旁組織浸潤和淋巴結轉移，容易進一步繼發遠處轉移，最終導致雖然腫瘤局控率高但患者還是死于遠處器官的轉移。但總的來說，對于目前還沒有開展三維后裝放療的單位，在治療IIIB期宮頸癌的時候，相對于傳統放療方法，前程常規調強放療+后程超分割調強放療這種模式也是一種較好的選擇[5]。

參考文獻

[1]田龍,師勇,張瑜.宮頸癌MRI影像表現與血清VEGF相關性探討[J].陜西醫學雜志，2014,43(11):1488-1489.

[2]張晶晶.保婦健栓對宮頸癌及免疫功能指標的影響[J].陜西中醫,2014,35(3):277-278.

[3]陳昆田.近距離放射治療臨床應用[M].廣州：華南理工大學出版社，2000：8.

[4]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學[M].第3版.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：902-922.

[5]周丁華,晏才杰.腫瘤增殖學研究的方法學[J].國外醫學腫瘤學分冊，1995,22(2):136-138.

(收稿：2016-04-12)

通訊作者△

【中圖分類號】R737.33

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.035

*廣東省科技計劃項目( 2011B031800191)