新生兒心臟術后應用中心靜脈導管行腹膜透析的護理

張 幸，董建英，李曉瑞，高 曼

（北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院，北京 100700）

?兒科護理?

新生兒心臟術后應用中心靜脈導管行腹膜透析的護理

張 幸，董建英，李曉瑞，高 曼

（北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院，北京 100700）

總結了新生兒心臟術后使用中心靜脈導管（雙腔）行腹膜透析的護理經驗。護理要點包括：腹膜透析術后嚴密監測尿量、引流量及體溫的變化；加強引流管的管理和護理，預防管道滑脫的發生；營養支持，保證患兒的營養攝入，預防術后出現低蛋白血癥；預防感染等。患兒行腹膜透析治療效果良好，術后護理簡單、方便。

中心靜脈導管插管術；腹膜透析；護理

新生兒心臟病術中行體外循環會使有效循環灌注不足，出現低心排出量綜合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS），致急性腎功能不全（Acute Renal Insufficiency ARF）。復雜先天性心臟病術后急性腎功能不全是影響患兒術后的重要并發癥，可導致患兒術后體液失平衡、電解質紊亂、組織間隙水中、肺水腫、心功能衰竭，影響患兒肺部氣體交換，呼吸機使用延長，病死率在33%～70%。如不及時處理會導致多器官功能不全綜合征，危及生命，故早期識別和防治ARF是降低圍手術期病死率的關鍵之一。有研究表明，對于先心病術后發生ARF的患兒，應及時給與腹膜透析治療，減輕組織水腫，保護受損腎臟組織，以利于組織再生[2]。然而，目前國內使用的大多數新生兒腹膜透析管為單腔型，沒有針對新生兒使用的雙腔腹膜透析管。為了保證腹膜透析順利進行，我科將8F中心靜脈導管置入患兒腹腔，將患兒45例在床旁順利進行了腹膜透析治療，取得良好的效果，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒45例，其中男24例，女21例；早產兒15例，足月兒30例；出生時體質量2000～4000 g，出生平均體質量為（1235.2±118.1）g；出生胎齡（37±2.3）周。原發疾病情況：室間隔缺損8例，房間隔缺損10例，肺靜脈異位引流10例，大動脈轉位矯治術5例，主動脈縮窄矯治術7例，合并其他復雜先心病5例。經醫生綜合評估病情，本組均行心臟外科手術治療，術后患兒出現不同程度的少尿期＜2 ml/（kg·h），伴有高血鉀、代謝性酸中毒、全身組織水腫。根據《小兒心臟外科學》中的提出患兒術后早期的治療，為本組患兒行腹膜透析治療。治療前，家屬簽署知情同意書。由于新生兒主要為腹式呼吸，腹腔液體過多或進出液的速度過快易刺激腹膜引起反跳痛。因此，本組患兒選用持續性腹膜透析治療。由于本組提出患兒體質量較小，腹腔容量有限，患兒均使用8F雙腔中心靜脈導管替代兒童雙腔型腹膜透析管行腹膜透析治療。

1.2 腹膜透析置管方法

在為患兒行腹膜穿刺前應給予皮下注射鹽酸利多卡因注射液，再由醫生在無菌的環境下進行腹膜穿刺。首先取出中心靜脈導管（ARROW 8F），用無菌剪刀在尖端開放多個引流孔，在臍左側的麥氏點置管，穿刺后按照中心靜脈導管置入的方法把導管送入腹腔，根據患兒體重插入導管深度一般為7～9 cm，將導管與皮膚進行固定縫合，用縫合線將導管在患兒皮膚上進行縫合固定，然后用透明敷料覆蓋穿刺點，并記錄穿刺時間及置管者。

1.2.1 密切觀察術后尿量的變化

新生兒心臟術中行體外循環會使有效循環灌注不足，術后易出現低體溫、低血容量、少尿，出現低心排出量綜合癥，增加心臟負荷。尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標，也是循環功能的敏感指標。術后應控制患兒尿量應＞2 ml/（Kg·h）。本組患兒術后2～4 h后，均出現不同程度的尿少或無尿，持續時間超過2 h以上的患兒并伴有代謝性酸中毒、血鉀＞5.5 mmol/L或持續增高等情況，遵醫囑立即給予腹膜透析治療。應嚴密記錄患兒尿量及顏色的變化，檢測患兒血液化驗中血紅蛋白的變化，及時補充血容量。術中引流液中如有白色的絮狀物（纖維蛋白）及時報告醫生，遵醫囑為患兒在靜脈液中補充適量的新鮮血漿、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳及電解質等。

1.2.2 體溫變化觀察

新生兒體溫調節中樞發育不完善，術后應將患兒體溫控制在36.3～37.3℃。但由于患兒術中行體外循環治療，術后患兒早期體溫偏低應給予適當保暖措施。我科術后將患兒放置設定溫度為33～35℃的輻射臺或開放式暖箱內，使其體溫逐漸快速恢復。但是由于新生兒體溫調節中樞的不穩定，我們將連接腹透液的延長管放置于輻射臺上或暖箱內（使用輸液加溫棒在距離患兒30 cm處的腹膜透析管包裹）加溫后的液體再進入患兒體內，每2～4 h監測一次體溫，避免造成患兒局部低體溫，引起痙攣。1例患兒在腹膜透析后半小時，發現腹部體溫為35.8℃，及時使用輸液加溫棒在距離患兒30cm處的腹膜透析管包裹加溫，半小時后測患兒腹部體溫上升到37℃，并每4 h/次監測腹部體溫。

1.2.3 加強腹膜透析管的護理

妥善固定引流管道，避免重力牽拉，嚴防透析中管道滑脫或堵塞。在腹膜透析中，患兒更換體位時易導致管道脫落，因此，為患兒翻身時應注意避免管道牽拉、打折，保持引流管通暢，并將延長管妥善的固定于床單位上。在我科主要采用雙腔中心靜脈導管做為新生兒腹膜透析管，先用透明敷料覆蓋穿刺部位，并在嚴格記錄置入深度及周圍皮膚的變化。然后將腹膜透析延長管妥善固定于輻射臺或暖箱內，保留翻身時的牽拉長度，并粘貼引流管標示條。如果遇到側孔引流管不暢時應輕輕按摩患兒腹部，觀察引流液是否通暢。如有不暢，首先應該將中心靜脈導管側孔與主孔進行更換；然后使用20 mL注射器抽吸腹透液，加壓快速沖洗引流管，注意不可回抽，避免大網膜或纖維蛋白被吸入管腔加重堵塞[3]。

1.2.4 預防感染的發生

新生兒手術創傷大，術后機體抵抗力的下降，再加上身體各種引流管的存在，容易造成感染加重。腹腔感染是腹膜透析治療最主要最常見的并發癥，嚴重影響透析效果。因此，在置入中心靜脈導管時應按照嚴格的無菌操作原則進行，同時每次接觸患兒前后都應用流水洗手，各種侵襲性操作盡量集中處理，避免給患兒帶來刺激[4]。腹膜透析穿刺處的敷料應保持清潔、干燥，無滲漏現象。每日更換透明敷料，用生理鹽水對穿刺點進行消毒，并觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫；每日更換透析延長管。本組患兒無一例發生腹膜穿刺處感染。

3 討 論

ARF是心臟術后危重并發癥之一，病死率高，其死亡原因與發病后確診時間、搶救、治療、護理有密切關系。但通常的腹膜透析管較粗，對新生兒的刺激大，傷口恢復比較慢，易加重患兒感染[5]。我院采用8F雙腔中心靜脈導管代替腹膜透析管，創傷小，治療效果好，護理簡單、方便，大大降低腹膜透析并發癥的發生，提高了ARF的搶救成功率。雙腔中心靜脈導管應用在新生兒腹膜透析治療中推廣使用。

[1]智紅曉,山慈明,洪景云.腹膜透析改良裝置在嬰幼兒心臟病術后急性腎功能不全中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,4,28(4):415-416.

[2]朱耀斌,李曉峰,范祥明,等.腹膜透析治療嬰幼兒先天性心臟病術后急性腎功能不全臨床研究[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,7,27(7):636-638.

[3]程 通,萬啟軍,何永成,等.腹膜透析低鉀血癥的原因、危害及防治[J].中國血液凈化,2012,7,11(7):399-401.

[4]王雅平,陳檜平,黃建芬,等.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭護理[J].實用護理雜志,2001,17,6(198):37-38.

[5]呂貴林.中心靜脈導管胸腔置入閉式引流在呼吸內科臨床中的應用[J].現代預防醫學,2013,40(24):4576-4578.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.09.105.02