持續質量改進在提高手衛生依從性中的應用成效

胡艷麗（江蘇省邳州市人民醫院，江蘇 徐州 221300）

持續質量改進在提高手衛生依從性中的應用成效

胡艷麗
（江蘇省邳州市人民醫院，江蘇 徐州 221300）

目的探討持續質量改進在提高醫務人員手衛生依從性中的應用效果。方法引入PDCA循環法對醫務人員手衛生實施干預措施，加強培訓，采取定期檢查和隨機檢查相結合，然后對手衛生依從性調查結果進行匯總分析。結果運用PDCA循環法進行手衛生管理，干預后較干預前醫務人員手衛生依從性有明顯的提高,差異有統計學意義（P＜0.05）。結論持續質量改進能有效提高醫務人員手衛生依從性。

持續質量改進；手衛生；依從性

醫務人員的手衛生依從性和醫院感染發生率關系密切[1]，有文獻報道：醫務人員的手傳播細菌而直接導致的醫院感染占30%[2]，有研究表明30～40%耐藥菌感染是由于手衛生不當所致，其中1/3的醫院感染可通過更好的控制計劃進行預防，而手衛生是控制醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法。為了提高我院醫務人員手衛生的依從性，減少醫院感染的發生，引入PDCA循環法到手衛生管理中，用魚骨圖分析手衛生依從性低的原因，進而提出改進措施，經過實踐，手衛生的依從性有了明顯的提高，收到良好的效果，現將手衛生持續改進的情況匯報如下。

1 手衛生的重要性及我院手衛生的現狀

2009年衛生部出臺了醫務人員手衛生標準，江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版），第三章，患者安全，其中條款：3-4-1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施；3-4-2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等)[3]；其中要求職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，職能部門有對手衛生進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，等級醫院評審要求要體現持續改進，經過討論后決定采取PDCA循環法進行質量控制，以搞好手衛生管理，提高手衛生依從性。

手衛生管理的現狀：2014年第四季度我院醫務人員手衛生依從性調查顯示：護士手衛生依從性64%；醫生手衛生依從性55%；醫技人員手衛生依從性51%；工勤人員手衛生依從性42%，手衛生依從性調查結果，見圖1。

圖1 2014年第四季度各類人員手衛生依從性調查結果

原因分析：針對我院醫務人員手衛生依從性低，運用頭腦風暴法進行原因分析如下。

①手衛生知識的相關培訓缺乏或流于形式，導致醫務人員對手衛生的重要性認識不足，有30%醫務人員認為不洗手危害不大[4]。②手衛生設施不夠完善，部分科室未安裝干手紙盒，未普遍使用干手紙。③速干手消毒劑配備不到位，醫務人員很難做到每次檢查、治療前后進行手消毒。④手衛生規章制度不健全，缺乏標準的操作規程，從而削弱了醫務人員的洗手依從性。⑤工作繁忙時間緊迫使洗手的依從性降低。⑥獎懲力度不夠，科室層面重視不夠，自查及改進不力。⑦手衛生依從性低原因分析，見圖2

圖2 手衛生依從性低的原因分析

2 計劃階段（Plan）

明確預期目標：①手衛生設施、種類、數量、干手用品符合手衛生規范的要求；②院、科兩級執行手衛生依從性和正確率督查；③醫務人員手衛生知曉率100%；④手衛生依從性不斷提高，全院醫務人員的手衛生依從性＞70%。

跟據我院的實際情況，制定以下計劃措施：①修訂手衛生考核制度、質量評價標準、完善手衛生依從性觀察表；②修定醫務人員清潔洗手、快速手消毒、外科手消毒的標準操作過程（SOP）；③制定手衛生及六步洗手法技能培訓計劃，加強醫務人員手衛生知識培訓與考核；④加大手衛生的宣傳教育力度，制作六步洗手法及洗手時刻的宣傳畫冊，開展手衛生活動來提高手衛生依從性；⑤改善手衛生設施，提供方便快捷的干手物品；⑥召開質控小組會議，成立手衛生質控小組，科室感控小組每月抽查本病區醫護工人員手衛生執行情況；⑦強化多部門協作監管，醫院感染管理委員會成員履行職責，醫務科、護理部、感染管理科對醫務人員的手衛生執行情況予以督查，并制定獎懲細則。

3 執行階段（Do）

完善洗手設施、干手物品、洗手池旁張貼醒目的六部洗手法標識。每個病房內均安裝速干手消毒劑架，重點科室每個床尾均安裝一個速干手消毒劑架，方便醫務人員執行手衛生。在全院開展手衛生宣傳，舉辦手衛生宣傳周活動，大力宣傳手衛生，全員知曉手衛生。加強感染管理科、護理部、醫務科及各科室部門協作，做到齊抓共管，與科室質控小組上下聯動，采取明查或暗訪形式檢查手衛生執行情況。將手衛生依從性的結果與科主任、護士長績效掛鉤。

4 檢查階段（Check）

手衛生設施：目前醫療區域均使用非手觸式水龍頭，各病區干手設施完善。每月召開手衛生質控小組會議，分析存在問題，持續改進。每季度用新修訂的手衛生檢查標準，考核手衛生依從性，計算2014年10月～2015年12月每季度我院醫務人員手衛生依從性調查結果，并將結果在院內網進行通報。手衛生依從性見圖3。

圖3 全院醫務人員平均手衛生依從性情況

2015年第四季度與2014年第四季度各類人員同期比手衛生依從的變化情況。見圖4。

圖4 各類人員兩個季度同期手衛生依從性變化情況

5 總結改進階段（Action）

對手衛生依從性、正確率低的科室，系統分析，針對洗手依從性中存在的問題，進行總結，分析，評價，在不斷循環中不斷修正，完善管理措施，以確保手衛生質量的提高，體現持續改進的效果，進入下一個PDCA循環。

將手衛生考核結果納入年度醫院感染管理先進科室評選標準。依據統計數據及考核結果,兌現獎罰措施，獎罰分明。手衛生執行科室管理是關鍵，同時需要多部門協作齊抓共管，才能提高手衛生的執行。

6 效果評價

取得的成效①洗手正確率＞95%；②全院手衛生依從性＞70%；③速干手消毒劑消耗量重點部門已達標；④手衛生重視程度普遍提升；⑤我院“加強手衛生，控制醫院感染”，獲江蘇省城鄉基層適宜衛生技術推廣項目，將手衛生推廣到基層醫院。

存在的不足：手衛生宣傳周活動后，手衛生依從性提高至73%，手衛生正確率＞95%，但還存在部分醫務人員慎獨精神不佳，在有人監督情況下執行較好，怎么從被動轉到主動地做好手衛生，值得我們思考探索，我們將繼續利用PDCA管理理論，使醫務人員自覺養成手衛生的習慣，真正提高手衛生的依從性，保護患者的安全。

[1] Bukhari SZ, Hussain WM ,Banjar A,et al.Hand hygiene com-pliance rate among healthcare professionals[J].Saudi Med J,2011,32(5):515-519.

[2] 林 霞.加強醫院感染管理控制院內感染[J].黑龍江醫院學報,2010,4(34):297-298.

[3] 江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則(2012版)[M].江蘇:江蘇省衛生廳,2013:56-57.

[4] 茂 林.醫務人員手衛生現狀調查分析及管理對策[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(12):1753.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.11.168.02