1例清潔灌腸所致腸穿孔的缺陷分析

尹 蕊

（甘肅省婦幼保健院婦二科，甘肅 蘭州 730030）

1例清潔灌腸所致腸穿孔的缺陷分析

尹 蕊

（甘肅省婦幼保健院婦二科，甘肅 蘭州 730030）

1例因陰式全子宮切除術在清潔灌腸的過程中出現腸穿孔的病例，行陰式全子宮切除術+陰道前后壁修補術+腹腔鏡雙附件切除術+腹腔沖洗術+腸管修補術后，經過醫護人員精心治療與護理，患者康復出院，并進行缺陷分析。

清潔灌腸；腸穿孔；護理

隨著醫學的進步，腔鏡技術的日益成熟，陰式子宮全切已經成為婦科手術的重要方法，陰式手術與腹部開放手術相比較，具有創傷小、術后恢復快、對患者免疫功能影響小等特點，但陰式手術需要進行徹底的清潔灌腸，以防止術中大便污染，但隨著此類手術率的上升，可能會出現諸多的并發癥，而我院就出現1例因陰式全子宮切除術在清潔灌腸的過程中出現腸穿孔的病例，現報道如下，并進行缺陷分析。

1 病歷資料

患者高翠英，女，62歲，漢族，因"發現陰道口脫出物20年余，腹痛加重半年"，門診以“（1）子宮重度脫垂；2.陰道前后壁膨出”收住，擬于2016年8月17日行陰式全子宮切除手術。遵醫囑于2016年8月17日21時行腸道準備，清潔灌腸，灌腸時患者訴下腹疼痛，遂停止灌腸觀察，患者腹痛嚴重，請醫生于21:20時查看患者，查體：患者腹略隆起，腹肌緊張，有壓痛、反跳痛不明顯，腹部移動性濁音陰性，腎區無叩擊痛。追問患者病史，患者既往無明顯胃腸道疾病史，考慮患者年齡較大，且近幾日均進行腸道準備，不排除消化道潰瘍導致疼痛及灌腸誘發腸痙攣，腸脹氣導致疼痛可能。隨給予哌替啶鎮痛處理，患者疼痛有所緩解，同時給予奧美拉唑抑酸治療處理，嚴密觀察腹痛情況。患者24時清醒時仍自訴有腹痛，不能自解小便，結合病史，患者年齡較大，近期腸道準備，患者不能自解小便，尿潴留可能導致腹脹，且灌腸誘發患者腸管激惹，多考慮腸痙攣導致疼痛，不能排除腸穿孔的可能。給予間苯三酚輸注，解痙對癥治療，并行留置導尿，半小時后患者腹痛癥狀較前緩解，患者隨后入睡。8月18日08:00查房，患者仍有腹痛，遂行相關檢查，B超下腹部掃查：腸管內積液。腹部平片；腹部腸管積氣不均，余未見明確異常。13:00經討論考慮腸扭轉，行腹腔鏡探查。14:10行腹腔鏡探查見：直腸與乙狀結腸交界處腸管前壁有不規則破口，直徑約0.5 cm，乙狀結腸及直腸表面充血水腫，逐行陰式全子宮切除術+陰道前后壁修補術+腹腔鏡雙附件切除術+腹腔沖洗術+腸管修補術。術后送ICU，抗炎支持對癥治療、禁食水，靜脈高營養。體溫波動在36.5℃～39℃。患者于術后術后第3日出現胸悶、氣短，心率持續在180～190次/min，心電圖提示房顫，給予去乙酰毛花甙、胺碘酮等對癥處理，無創呼吸機輔助呼吸。癥狀緩解。術后第4天排氣，排便。于8月23日（術后第5天）11:00自ICU轉入生殖泌尿科，體溫36.4℃～37.2℃，精神狀態尚可，繼續禁食水，胃腸減壓，抗炎、營養支持治療。術后第6天給予流食。于術后第14天自泌尿科轉入我科。經過醫護人員精心治療與護理，術后第18天取出紗條，無陰道流血，患者康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

患者入院后護理人員應熱情誠懇接待，做入院介紹，并通知醫師，關心體貼患者，做好心理準備，保證充足的休息與睡眠。

根據患者病情，確定行陰式子宮全切術，根據醫囑安排清潔灌腸。灌腸：將一定量的溶液通過肛管，由肛門經直腸灌入結腸，幫助患者排除糞便和積存的氣體，有時也借以輸入藥物達到確定診斷和進行治療的目的。清潔灌腸，主要用于術前腸道準備，屬于不保留灌腸。

操作要點：（1）告知：加強與患者及家屬的溝通，主動熱情地向患者解釋灌腸的目的，術中要求，取得患者及家屬配合。（2）評估：了解患者病情，評估意識、自理情況、排便情況、合作及耐受程度，同時評估肛門周圍粘膜情況。（3）操作前排空膀胱，取左側臥位，抬高臀部，用石蠟油充分潤滑肛管，以減少插管時的磨擦力，動作輕柔，沿兩彎曲和橫襞插管，先向前，再向后，輕輕將肛插入10～15 cm，插肛管時如有阻力，應停止調整肛管方向，勿強行用力將肛管插入。（4）灌腸過程中發現患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫生[1]。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理：此患者，老年女性，術前灌腸引起腸穿孔，因胃腸減壓管和引流管的存在，家屬和患者心理壓力較大，醫生和護士應嚴密交班，反復向患者及家屬交待病情，并進行有效溝通，消除患者緊張情緒，預防術后心理障礙的發生，傾聽患者訴說心理問題，保持良好的心理狀態，保證充足的睡眠，以利于疾病的恢復。

2.2.2 飲食護理：術后禁食水。術后第4天排氣，排便。于術后第5天，于11:00自ICU轉入生殖泌尿科，體溫36.4～37.2℃，精神狀態尚可，繼續禁食水，胃腸減壓，抗炎、營養支持治療。術后第6天無腹脹，拔出胃管給予易于消化富含營養流食，少時多餐

2.2.3 會陰護理：注意陰道流血。術后第10天陰道殘端縫線處有活動性出血，給予紗布3塊填塞止血。術后第12天再次出血，繼續紗布填塞止血。于術后第14天22:00再次陰道出血，給予填塞止血。術后第18天取出紗條，無陰道流血，患者出院。

2.2.4 補液護理：患者因禁食營養補充不足，給予腸道外營養，注意心肺功能，防止因大量輸液導致心功能衰竭；使用留置針，應及時更換貼敷，防止留置針引起感染[2]。

3 討 論

在本例患者的治療全過程中，醫護人員密切配合，針對患者術前清潔灌腸所導致的腸穿孔，在陰式子宮全切的同時，給予腸管修補術，并在術后制定了嚴格的護理流程及護理方案，密切觀察病情變化，早期處理，未造成更嚴重的并發癥發生。

本例因灌腸導致腸穿孔的事件發生以后，我們科里進行了根源分析，經過頭腦風暴找出了灌腸導致腸穿孔的所有原因，具體見魚骨圖：

經過討論、論證及分析，我們找出了三個主要的原因：

（1）肛管質地硬：我院購進的肛管材質過硬，直接損傷了腸管管壁，造成穿孔；

（2）直腸解剖位置發生異常：因患者子宮脫垂，壓迫直腸，致使直腸管壁變薄，直腸的位置、結構發現明顯改變；

（3）評估不足：進行操作的護士對此認識不足，評估不到位，按正常操作方式進行，未根據直腸管壁及結構的變化而改變操作手法；加之此患者為老年患者，交感神經興奮性減弱，未出現脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等明顯的腸穿孔癥狀，干擾了醫生及護士的判斷。

在以后的工作中，我們的整改措施如下：與醫院物資科進行溝通，更換肛管材質，加強清潔灌腸前對患者病情的全面評估，盡可能找出潛在的危險因素，保證患者的醫療安全。

[1]臨床護理實踐指南[J],人民衛生出版,2011:15-17.

[2]鄭修霞,婦產科護理[M],北京:人民衛生出版社,2006:312-313.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.09.050.02