充氣式止血帶不同應用方式對全膝關節置換術效果的影響

祝蒙見，尹宗生，謝康，常俊（安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022）

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充氣式止血帶不同應用方式對全膝關節置換術效果的影響

祝蒙見，尹宗生，謝康，常俊
（安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022）

摘要：目的 比較全膝關節置換（TKA）術中充氣式止血帶不同應用方式的止血效果和術后恢復情況。方法將90例初次接受單側TKA的骨關節炎患者隨機分為A、B、C組各30例。A組手術全程應用止血帶；B組術前開始應用，膝關節假體安放結束；C組截骨完成后開始應用，患肢加壓包扎后結束。比較三組止血效果和術后恢復情況。結果 三組手術時間、圍手術期總失血量及輸血例數無統計學差異；與A、B組比較，C組隱性失血量減少，術后并發癥發生率降低，屈膝90°所需時間縮短，術后患肢周徑減小（P均＜0．05）。結論 TKA手術后半程應用止血帶可降低隱性出血，減輕患肢腫脹，減少術后并癥的發生，利于早期關節功能恢復。

關鍵詞：全膝關節置換術；止血帶；圍手術期失血；并發癥；功能評價

全膝關節置換（TKA）損傷較大，廣泛的軟組織松解和截骨會導致圍手術期大量出血。充氣式止血帶可有效減少TKA術中出血、獲得清晰的手術視野、為骨水泥的硬化提供良好環境、縮短手術時間［1］。但止血帶應用時間過長會導致局部缺血，引起患肢腫脹、傷口延遲愈合、神經肌肉損傷，影響術后康復［2］。目前針對止血帶的最佳應用方式仍未達成共識。本研究分別采取TKA全程、前半程、后半程應用止血帶，比較三種方式的止血效果和術后恢復情況。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇我院2014年3月～2015年2月收治的單側膝骨關節炎患者90例，男19例，女71例，年齡54～76歲，BMI 20．0～27．6 kg／m2，膝關節活動度（ROM）77°～115°，VAS 3～8分，HSS膝關節功能評分41～60分。排除正在服用抗凝藥物；凝血障礙及貧血；患膝嚴重畸形，內翻＞20°或外翻＞15°；有血栓栓塞病史、周圍神經血管疾患；膝關節韌帶功能或伸膝裝置功能不全者。按隨機數字表法將患者分為A、B、C組各30例，三組臨床資料具有可比性。

1．2手術方法 患肢消毒前捆綁止血帶（美國Zimmer公司）待用，術中止血帶壓力設置為患者系統收縮壓加100 mmHg。全麻下由同一組醫生完成手術，采用標準膝前正中切口、內側臏旁入路行TKA。A組手術全程應用止血帶；B組術前開始應用，膝關節假體安放結束；C組截骨完成后開始應用，患肢加壓包扎后結束。術后患肢持續冷敷20 h，同時被動進行踝關節屈伸鍛煉。24 h后拔除引流管，記錄引流量。術后予氟比洛芬酯或塞來昔布加曲馬多鎮痛，抗生素抗感染，利伐沙班抗凝。每日在醫護人員指導下行膝關節功能鍛煉。

1．3觀察指標 ①記錄手術時間、術后住院時間；②術前及術后第1、3、5天檢測血紅蛋白（Hb）及紅細胞比容（Hct），記錄圍手術期輸血量，根據Nadler方程［3］計算術前血容量，并按Gross方程［4］計算圍手術期總失血量；記錄術中出血量（沖洗液及紗布凈增加量）、術后引流量，計算隱性失血量；③術前及術后常規行下肢血管彩超檢查，篩查下肢深靜脈血栓形成（DVT），記錄傷口感染、滲血、張力性水皰等并發癥，評價傷口愈合情況。④記錄術前、術后第1、3、5天膝關節VAS及患肢臏上10 cm周徑；⑤記錄術前及術后1周、1個月HSS膝關節功能評分及屈膝90°所需時間。

1．4統計學方法 采用SPSS17．0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較SNK-q檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1三組手術時間及術后住院時間比較 見表1。

2．2三組圍手術期失血及輸血情況比較 三組圍手術期失血量比較見表2。A、B、C組術后分別有5、3、3例輸血，組間比較差異無統計學意義（P均＞0．05）。

表1　三組手術時間及術后住院時間比較（珔x±s）

表2　三組圍手術期失血情況比較（n＝30，mL，珔x±s）

2．3三組術后并發癥比較 三組均無感染發生。A組DVT形成5例、切口愈合不良5例、患肢張力性水皰1例，傷口大量滲血0例，并發癥發生率為36．7%；B組分別為3、3、0、1例，23．3%；C組分別為2、1、0、0例，10．0%。三組術后并發癥發生率比較P＜0．05。

2．4三組術后VAS及患肢周徑比較 見表3。

2．5三組術后膝關節功能比較 見表4。

3　討論

理論上認為，TKA術中應用止血帶可阻止出血，避免術中止血操作，為術者提供清晰的手術視野，利于手術進行，縮短手術時間。但隨著TKA手術技術和器械的改進以及止血方式的增多，術中出血對術者操作的影響變小。Ejaz等［5］發現，TKA全程應用與不用止血帶相比，手術時間無統計學差異，認為止血帶對手術時間無明顯影響。本研究顯示，三組整體手術時間比較差異無統計學意義。

表3　三組術后VAS及患肢周徑比較（珔x±s）

表4　三組術后膝關節功能比較（珔x±s）

TKA圍手術期失血包括顯性失血和隱性失血，其中隱性失血量約占總失血量的50%［6］。隱性失血的來源包括圍術期血液進入組織間隙和殘留在關節腔［7］以及術后溶血［8］。止血帶能否減少隱形失血尚無定論［9～12］。本研究顯示，A組術中出血明顯減少，術后引流量和隱性失血量增加；C組術中出血較多，術后引流及隱性失血較少；三組總失血量、輸血率及Hb、Hct水平無統計學差異，說明止血帶對總失血量和輸血率無明顯影響，全程應用可減少術中失血量，但增加了術后引流量和隱性失血量。最終較少的顯性失血被較多的隱性失血平衡，使三組總失血量相當。

DVT、感染、切口愈合不良、組織損傷是TKA術后常見的并發癥。止血帶會顯著增加上述并發癥的發生［13，14］。止血帶直接壓迫可導致受壓處血管內皮損傷，阻斷靜脈回流使血液淤滯，同時可加重血液高凝狀態，增加血栓形成風險［15］。TKA術中應用止血帶阻斷了血流，抗生素不能有效到達手術部位，處于缺血缺氧環境下的組織抗感染能力下降，感染風險增加。同時，止血帶的應用使術后隱性失血增加，淤血積聚于組織間隙及關節腔，導致患肢腫脹明顯，組織張力大不利于切口愈合，易于感染。本研究中后半程組術后并發癥明顯減少，說明改變止血帶應用方式、縮短其應用時間，可減少術后并發癥的發生。

TKA手術損傷是導致患肢術后腫脹疼痛的根本原因。止血帶對組織的直接壓迫和缺血再灌注損傷使患肢腫痛加重。本研究中三組術后VAS及患肢周徑無統計學差異，可能是由于術后冷敷與積極鎮痛處理等措施縮小了三組間的差異。C組術后關節活動度恢復快，屈膝90°所用時間較其他兩組縮短，說明截骨后應用止血帶有利于早期功能恢復。其原因可能是縮短止血帶應用時間后，減輕了止血帶所致不良影響；自切皮至截骨的過程在無止血帶下操作，出血可得到有效止血，減少了術后創面滲血，患肢腫脹減輕，有利于功能鍛煉。因此，TKA手術后半程應用止血帶是一種較理想的止血帶應用方式。

參考文獻：

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收稿日期：（2015-10-09）

通信作者：尹宗生（E-mail：yinzongsheng＠sina．com）

中圖分類號：R619

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0049-03

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．020