先天性食管閉鎖術后營養強化治療及監護護理*

王　麗，莫緒明，戚繼榮，彭　衛，束亞琴，浦　凱，余慶娣

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院心胸外科　210008)

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·臨床護理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.046

先天性食管閉鎖術后營養強化治療及監護護理*

王麗，莫緒明△，戚繼榮，彭衛，束亞琴，浦凱，余慶娣

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院心胸外科210008)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是新生兒時期較為嚴重的消化道發育畸形，若不及時治療，數日內即可死于肺部炎癥和嚴重失水[1]。其中發病率最高的為Ⅲ型(占85%～90%)，是手術治療的主要對象。由于新生兒重癥監護技術、麻醉、手術技術的提高，手術存活率近年來已有明顯提高，但一些盲端的距離大于2 cm(ⅢA型)的病例,由于吻合口張力大，血供差，愈合困難，易發生吻合口漏，術后禁食時間長，營養差，嚴重影響預后。因此，圍術期，尤其是術后早期營養支持已成為進一步提高療效的重要手段。本科室近期采用術后早期微泵微量腸內營養液輸注(enteral nutrition，EN)的方法強化營養治療，有效改善了患兒營養風險。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年1月1日至2015年1月1日本院共收治62例先天性食管閉鎖Ⅲ型患兒，其中男39例，女23例。出生后24 h以內16例，24 h至2 d以內27例，2～5 d內13例，6～10 d內3例，11～16 d內3例。入院體質量2.10～3.73 kg，平均(2.86±0.33)kg。12例為早產低體質量兒，合并其他畸形11例。患兒均因出生后氣促、口鼻吐泡沫，初次喂奶后嗆咳、發紺而就診。經上消化道造影確診。

1.2術前準備術前禁食，進行食管肓端引流，做好呼吸道管理,用小圓空心軟枕將患兒頭側臥,及時吸引清除口鼻腔分泌物，合理使用抗生素治療肺部感染。調整水電解質平衡，根據患兒出生孕齡、體質量、肺炎程度、有無合并畸形等作出初步風險評估和相應的術前準備。

1.3手術方法均在氣靜復合麻醉下經右胸切口行食管-氣管瘺切斷、遠近食管端端吻合術，術中證實16例食管盲端間距大于2 cm為ⅢA型，吻合口存在較大張力，吻合困難，術畢常規留置中心靜脈輸液管、鼻-胃管和胸腔引流管。

1.4術后監護及營養強化治療術后均帶氣管插管轉入ICU，接呼吸機輔助呼吸，遠紅外輻射床保暖，嚴密監護生命體征，加強呼吸道護理，及合理應用抗生素。術后早期均經中心靜脈給予小兒復方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖行腸外營養支持(手術準備時間較長者術前即可進行此治療)，由專科醫師和營養師共同制定腸外營養方案，一般熱卡達60～80 keal·kg-1·d-1，氨基酸1～2 g·kg-1·d-1，脂肪乳選用20%中長鏈脂肪乳劑1～2 g·kg-1·d-1，葡萄糖開始劑量為4～8 mg·kg-1·min-1，逐步增加，同時補充電解質和微量元素。術后72 h開始腸內營養支持，用微量輸液泵，經鼻-胃管輸注0.5～1.0 mL/h的深度水解蛋白奶(0.71 kcal/mL)和枯草桿菌二聯活菌顆粒，逐日增量，并逐步改為重力滴注法喂養，狀況好的患兒術后7～8 d可經口喂奶，并逐漸加量，最終經奶瓶全量喂養，添加速度一般為10～20 mL·kg-1·d-1，最終喂養量達到140～160 mL·kg-1·d-1，停止營養支持[2]。心肺功能差、ⅢA型高度懷疑吻合口漏或已證實發生吻合口漏的患兒則延長禁食時間，繼續營養支持直至病情好轉。實施強化營養期間，護理人員嚴格按營養師醫囑配制各種營養液，調整微泵輸注速度，24 h均勻輸入，確保深靜脈管路和鼻-胃管暢通，固定良好，防止扭曲、脫落。實施腸內營養時注意有無腹脹，有無胃食管反流。治療期間用醫用電子秤測體質量變化、統計首次排便時間、檢測生化指標的變化，有無高脂血癥。

2　結　果

62例Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒接受手術治療，術后強化營養治療，除給予靜脈營養外，實施微泵微量輸注法腸內營養干預，治愈59例，死亡3例，死亡率為4.8%；死亡原因為合并先天性心臟病(主動脈縮窄和室間隔缺損各1例)、術后吻合口瘺(該例食管閉鎖盲端距離約3.5 cm)合并敗血癥1例，4例發生吻合口狹窄行食道擴張術，2例緩解，2例重度狹窄行吻合口切斷再吻合手術治愈。存活患兒出院時體質量增加36例，不變20例，下降3例，平均增加(0.11±0.06)kg。

3　討　論

新生兒食管閉鎖是新生兒期嚴重危及生命，需要急診手術的先天發育畸形，近年來由于新生兒重癥監護技術、麻醉、手術技術的提高；手術存活率已有明顯提高；但由于圍術期長時間禁食、吸入性肺炎和術后機體高分解代謝等因素，新生兒食管閉鎖術后處于高度營養風險狀態[3]。尤其是盲端的距離大于2 cm(ⅢA型)，由于吻合口張力大，血供差，愈合困難，易發生吻合口漏，術后禁食時間長，僅靠靜脈營養無法滿足機體修復組織的需要，機體往往處于負氮平衡，嚴重影響預后。因此，圍術期、尤其術后早期強化營養支持，降低營養風險，改善臨床預后已成為近年關注的熱點[4]。

術后長時間禁食、單純依賴腸外營養，不僅不能滿足機體需求，也不利于腸道正常菌群的建立以及免疫機能的改善。而早期微泵微量腸內營養支持可以盡早建立腸道正常菌群，恢復腸道功能，提升機體免疫機能，保證熱卡供給和正氮平衡的穩定；同時，由于腸內營養更符合生理，可減少腸外營養相關并發癥，如引發腸道機械性、感染性并發癥和膽道堵塞等問題[5]。國外最新研究提示，充足的早期營養支持對新生兒近期和遠期預后，甚至對神經系統等的發育成熟均有較大影響[6]。臨床觀察證明經鼻-胃管輸注深度水解蛋白奶+益生菌或母乳喂養是安全的[2]。因而，先天性食管閉鎖圍術期的營養強化治療具有重要意義，有利于促進患兒在消化、神經等各個系統方面更早的趕上正常兒童。

中心靜脈輸液管和鼻-胃管是實施腸外營養和胃腸內營養的重要通道，對這兩種管道的護理十分重要，需用防水膠布和透明敷貼將管道妥善固定以防止滑脫，監護過程中用有色筆標記深度,記錄于床頭和監護護理記錄上，班班書面和口頭有連續交接。保證微泵工作正常，管路通暢，避免胃管打折阻塞。治療期間注意有無腹脹，有無胃食管反流。經鼻-胃管營養要注意喂養速度及頻率，依靠重力、自然滴入，并盡量模擬生理進食周期。每次喂養前先吸出胃內容物，觀察性狀、殘余奶量等，判斷患兒消化情況并隨時調整成分及入量，必要時調整為靜脈營養。用醫用電子秤測體質量變化、檢測生化指標的變化，有無高脂血癥，記錄首次排便時間，首次排便時間提前則提示腸道菌群的建立及腸道功能改善。

[1]江澤熙，胡廷澤．小兒胸部外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2008：220-228．

[2]戚繼榮，莫緒明，錢龍寶，等．早期微泵腸內營養輸注對新生兒食管閉鎖臨床預后的研究[J]．中華小兒外科雜志，2014，35(3)：195-198．

[3]Ramsay M,Birnbaum R.Feeding difficulties in children with esophageal atresia:treatment by a multidisciplinary team[J].Dis Esophagus,2013,26(4):410-412.

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江蘇省科技發展計劃項目[2013省074(BL2013003)]。作者簡介：王麗(1964-)，副主任護師，本科，主要從事小兒心胸外科術后監護的研究。△

，E-mail:mohsuming15@sina.com。

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