乙型肝炎疫苗的應用及研究*

鄭賢義 綜述，吉兆華，閆永平，邵中軍 審校

(第四軍醫大學軍事預防醫學院軍隊流行病學教研室，西安 710032)

?

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.039

乙型肝炎疫苗的應用及研究*

鄭賢義 綜述，吉兆華，閆永平△，邵中軍 審校

(第四軍醫大學軍事預防醫學院軍隊流行病學教研室，西安 710032)

乙型肝炎病毒；疫苗；應用

乙型肝炎(乙肝)呈全球性分布，高流行區(發病率大于8%)主要在亞太及中歐地區，中流行區(發病率在2%～8%)集中在中東及印度次大陸地區，低流行區(發病率小于2%)集中在西歐及北美地區[1-2]。我國2006年全國乙肝流行病學調查顯示總人群乙肝的發病率為7.2%，西部地區的發病率較東、中部地區高[3]。乙肝給人類社會帶來了沉重的負擔，全世界至少有20億人或是全人口的1/3感染過乙肝病毒(HBV)，慢性感染者占全世界總人口的6%。由HBV感染引起的肝硬化及肝癌患者分別占肝硬化及肝癌患者的30%及53%，每年大約有50萬人死于乙肝相關性疾病[4]。因此，降低總人群中乙肝患者的數量意義重大，而接種乙肝疫苗是預防HBV感染的有效途徑。

1　國內外乙肝疫苗的應用現狀

世界衛生組織(WHO)的目標是到1997年所有國家將乙肝疫苗納入到國家免疫目錄，到2010年前后，國家免疫總覆蓋率為90%，所有的地區免疫覆蓋率不少于80%，然而到2007年底仍有11.5%的國家并沒有將乙肝疫苗納入到嬰幼兒的常規免疫計劃中[5]。HBV流行低的地區，如美國(發病率大約為0.4%)嬰兒出生首劑接種率為61.5%；高危人群和非高危人群的成人完成3針次乙肝疫苗接種率分別為41.8%及31.2%[6-7]。HBV中度流行的地區，如歐洲聯盟成員國及歐洲經濟區的27個國家中，74%的國家實施了兒童及嬰幼兒乙肝疫苗的常規接種，1歲齡平均疫苗接種率為96%，高危人群實行普及乙肝疫苗接種[5]。乙肝高流行的地區，如南非1歲以下嬰幼兒疫苗接種率為97%，成人接種率低，即使是衛生工作人員，接種率都達不到19.9%(完成3次接種)[8]；中國臺灣地區嬰幼兒疫苗接種率為96.7%[9]。我國2009年調查顯示，新生兒首劑及時接種率為91%，3針覆蓋率為93%[10]；對于成年人，我國采取“自愿接種”的原則，《成人乙型肝炎免疫預防技術指南》建議的接種對象包括所有未接種或者未全程接種乙肝疫苗或接種史不詳的18歲以上成人，以及所有自愿接種乙肝疫苗的18歲以上成人[11]。

2　乙肝疫苗的種類

2.1血源性乙肝疫苗血源性乙肝疫苗是最早應用于預防乙肝的疫苗，在我國部分省市進行了推廣應用，具有良好的免疫效果。宿飛等[12]對1986年出生并接種血源性乙肝疫苗的嬰兒進行20年的隨訪，發現20年平均乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率為0.61%，較免疫前本底同年齡組HBsAg陽性率下降93.59%。但我國于1998年6月30日起停止了該類疫苗的生產，并于2000年起停止該類疫苗的使用，主要是由于該類疫苗必須從人體血液中提取，來源困難，難以滿足普遍接種的需要。

2.2基因工程疫苗(亦稱重組疫苗)

2.2.1酵母菌表達的乙肝疫苗是目前應用最廣的乙肝疫苗。1982年Valenzuela在釀酒酵母中成功表達HBsAg，酵母菌表達系統因發酵培養，表達量高且易形成穩定的抗原顆粒，利用工業化生產在全世界得到了廣泛的應用[13]。目前已上市的主要為重組釀酒酵母乙肝疫苗和重組漢遜酵母乙肝疫苗，這兩類乙肝疫苗主要含HBsAg成分[14-15]；研究還發現重組漢遜酵母乙肝疫苗要優于重組釀酒酵母乙肝疫苗[16]。

2.2.2哺乳動物細胞表達乙肝疫苗主要是利用中國倉鼠卵巢細胞(CHO)傳代生產的蛋白質疫苗。CHO細胞表達的蛋白接近于人體來源的乙肝表面抗原，具有較好的免疫原性，克服了由減毒活疫苗或滅活疫苗帶入的潛在遺傳危害，適合于工業化生產。中國大多數廠家生產的乙肝疫苗僅含S抗原，含大蛋白和中蛋白的疫苗還處在臨床研究階段，而國外所生產和研究的重組乙肝疫苗(CHO細胞)大都帶有前S和S抗原，免疫效果要好[17]。

2.3新型乙肝疫苗已應用于臨床的新型乙肝疫苗有多價聯合乙肝疫苗(DTPa-HBV-IPV/Hib)，包含有百日咳、白喉、破傷風、流行性感冒及乙肝肝炎等抗原成分，其安全性及免疫有效性得到了多中心的驗證[18]。Godon等[19]報道了治療性乙肝疫苗(名為HP-110)，能夠持久性地刺激Th細胞，從而提高HBeAg血清轉換，降低病毒載量。Hayden等[20]報道了口服乙肝疫苗，其原理主要是通過口腔或內臟的抗原提呈細胞(APCs)的活化來誘導免疫應答。其他還未用于臨床的新型乙肝疫苗在此不贅述。

3　不同人群乙肝疫苗免疫策略

3.1未成年人的乙肝疫苗接種策略用于未成年人的乙肝疫苗主要是酵母菌表達的乙肝疫苗(酵母疫苗)和中國倉鼠卵巢細胞表達的乙肝疫苗(CHO疫苗)，推薦劑量分別為5 μg和10 μg，接種3劑，程序是0、1、6個月接種，新生兒出生后24 h內接種首劑；如果母親是乙肝患者或是HBV攜帶者，推薦給新生兒同時接種乙肝免疫球蛋白(HBIG)，劑量大于100 U效果好[21]。崔富強等[22]選取北京市、甘肅省和浙江省寧波市在1997～2005年出生的兒童(母親HBsAg陽性)作為研究對象，回顧性調查接種不同劑量重組乙肝疫苗 (酵母疫苗)阻斷HBV母嬰傳播的效果，接種10 μg×3重組乙肝疫苗組及接種5 μg×3重組乙肝疫苗組的疫苗保護率分別為97.29%及79.41%，說明10 μg優于5 μg。Van Damme等[23]報道了由比利時、澳大利亞及烏克蘭多中心組織的一項針對11～15歲青少年的隨機單盲臨床試驗，隨訪5年后，試驗組按成人劑量20 μg，程序是0、6個月接種重組乙肝疫苗(Engerix B)，對照組按兒童劑量10 μg，程序是0、1、6個月接種重組乙肝疫苗，兩組分別有79.5%及91.4%的研究對象乙肝病毒表面抗原抗體(anti-HBs)濃度大于或等于10 mU/mL。國內針對未成年人接種2劑乙肝疫苗的方案還處在臨床前研究階段[24]。

3.2成年人的乙肝疫苗接種策略國內Ren等[25]報道了成人(16～49歲)使用3種國產乙肝疫苗及1種進口乙肝疫苗的比較研究，接種方案是10 μg劑量，0、1、6個月程序接種，大連高新的乙肝疫苗血清anti-HBs陽轉率最高，達95.05%，同其他種疫苗相比，差異有統計學意義；國產乙肝疫苗與進口乙肝疫苗相比，anti-HBs的幾何平均滴度(GMT)的差異有統計學意義；隨著年齡的增加，血清anti-HBs陽轉率呈下降趨勢(χ2=4.940，P=0.026)。王萍等[26]報道成人接種不同劑量重組乙肝疫苗(漢遜酵母CHO)的比較研究，程序是0、1、6個月接種，完成接種程序后1～2個月內進行血清學檢測，10 μg組和20 μg組anti-HBs陽性率分別為98.03%和99.41%，抗體平均滴度分別為173.42 mU/mL和585.51 mU/mL，說明20 μg的免疫效果優于10 μg。國內缺少短接種周期報道，Hernández-Bernal等[27]報道了加速方案與傳統方案的比較研究，乙肝疫苗的劑量是20 μg，前者的接種程序是0、10、21 d，后者的接種程序是0、1、6個月，1個月末血清anti-HBs陽轉率分別為92.6%及96.3%，加速方案具有與傳統方案近似的免疫效果。

3.3特殊人群的乙肝疫苗接種策略免疫耐受或是免疫缺陷患者通過常規乙肝疫苗接種策略往往不能誘導機體產生保護性抗體。北京友誼醫院Feng等[28]報道了在肝移植患者使用兩種方案的對比研究，第一種方案是快速程序即40 μg乙肝疫苗在0、1、2、3個月接種，20 μg乙肝疫苗在4、5、6個月接種；第二種方案是加速程序即40 μg乙肝疫苗在0、7、14、28 d接種，20 μg乙肝疫苗在2、3、4個月接種，第一種方案應答率為24.6%，第二種方案應答率為8.8%，第一種方案優于第二種方案。Somi等[29]回顧性地研究了肝硬化患者(準備肝移植)乙肝疫苗的免疫效果，接種方案是劑量40 μg，在0、1、2、6個月接種，總體應答率為39.2%，對沒有發生應答的患者按照原方案重新進行一輪接種，又有51%發生應答反應。在艾滋病患者中，Potsch等[30]報道使用40 μg乙肝疫苗，在0、1、2、6個月接種的方案，完成4劑接種后，血清抗體陽轉率為91%。

3.4接種過乙肝疫苗人群的加強免疫策略部分人群接種過乙肝疫苗后出現低應答或無應答，可以重新進行一個循環乙肝疫苗接種，嬰幼兒劑量可由5 μg增加到10 μg，或是更換其免疫原性更好的疫苗(如CHO疫苗)，程序是0、1、6個月接種[31]。針對接種乙肝疫苗獲得了成功的保護性抗體，數年后抗體水平下降的人群，是否需要再次加強接種乙肝疫苗，目前各國報道不一。中國大陸及臺灣學者認為應當加強免疫，歐洲乙肝低發病率國家的學者認為有回憶性應答不必加強免疫[32-34]。

4　結　語

大量的證據顯示，注射乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法。我國自從實行擴大計劃免疫后，對新生兒實行普遍的乙肝疫苗接種，5歲以下嬰幼兒HBV的感染率已下降到1%左右，取得了巨大的成就。近年來，針對未成年人接種乙肝疫苗免疫效果的研究，特別是乙肝疫苗在阻斷母嬰傳播及針對未成年人免疫持久性等方面取得了較大的進展，但是針對成人接種乙肝疫苗免疫效果的研究卻相對較少。成人乙肝疫苗的應用理論大多來自于未成年人乙肝疫苗應用的研究成果。因而，在實際應用乙肝疫苗預防HBV感染時，成人不同于未成年人，主要表現在如下幾個方面：(1)國家對新生兒實行免費接種乙肝疫苗的制度，有完善的監管制度保證，而成人實行的是自愿、自費接種乙肝疫苗的制度，成人乙肝疫苗的接種率低；(2)家長普遍關心下一代人的健康成長，對兒童接種乙肝疫苗的依從性好，而部分成人對自己的預防保健卻認識不夠，特別是文化素質相對較低的農民；(3)感染HBV的成人絕對數量大，形成巨大的HBV庫，對未感染者形成了嚴重的威脅；(4)成人流動性較大，完成3針次的接種程序需要6個月的時間，許多成人(如農民工)不能完成3針次的疫苗接種；(5)政策上，針對未成年人的研究獲得了更多的基金支持；(6)未成年及特殊人群(如學生、醫務工作者)隨訪性好，研究的可行性好，普通人群則不易做到。因此，研究適合我國成人的乙肝疫苗的種類及免疫程序十分必要。

[1]Kim WR.Epidemiology of hepatitis B in the United States[J].Curr Hepat Rep,2007,6(1):3-8.

[2]Zampino R,Boemio A,Sagnelli C,et al.Hepatitis B virus burden in developing countries[J].World J Gastroenterol,2015,21(42):11941-11953.

[3]Liang X,Bi S,Yang W,et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China--declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination[J].Vaccine,2009,27(47):6550-6557.

[4]Chan HL,Jia J.Chronic hepatitis B in Asia-new insights from the past decade[J].J Gastroenterol Hepatol,2011,26(Suppl 1):131-137.

[5]Mereckiene J,Cotter S,Lopalco P,et al.Hepatitis B immunisation programmes in European Union,Norway and Iceland:where we were in 2009?[J].Vaccine,2010,28(28):4470-4477.

[6]Lu PJ,Byrd KK,Murphy TV,et al.Hepatitis B vaccination coverage among high-risk adults 18-49 years,U.S.,2009[J].Vaccine,2011,29(40):7049-7057.

[7]Zhao Z,Murphy TV,Jacques-Carroll L.Progress in newborn hepatitis B vaccination by birth year cohorts-1998-2007,USA[J].Vaccine,2011,30(1):14-20.

[8]Burnett RJ,Kramvis A,Dochez C,et al.An update after 16 years of hepatitis B vaccination in South Africa[J].Vaccine,2012,30(Suppl 3):45-51.

[9]Chiang CJ,Yang YW,You SL,et al.Thirty-year outcomes of the National hepatitis B immunization program in Taiwan[J].JAMA,2013,310(9):974-976.

[10]Cui F,Liang X,Gong X,et al.Preventing hepatitis B though Universal vaccination:reduction of inequalities through the GAVI China project[J].Vaccine,2013,31(Suppl 9):29-35.

[11]梁曉峰,崔富強.中國成人乙型肝炎免疫預防技術指南[J].中華流行病學雜志，2011，32(12)：1199-1203．

[12]宿飛，孫超美，姜銘波，等．血源性乙型肝炎疫苗免疫后20年效果探討[J]．中國疫苗和免疫，2011，17(4)：291-293,298．

[13]Grotto I,Mandel Y,Ephros M,et al.Major adverse reactions to yeast-derived hepatitis B vaccines--a review[J].Vaccine,1998,16(4):329-334.

[14]Hadiji-Abbes N,Martin M,Benzina W,et al.Extraction and purification of hepatitis B virus-like M particles from a recombinant Saccharomyces cerevisiae strain using alumina powder[J].J Virol Methods,2013,187(1):132-137.

[15]Seo HS,Park JS,Han KY,et al.Analysis and characterization of hepatitis B vaccine particles synthesized from Hansenula polymorpha[J].Vaccine,2008,26(33):4138-4144.

[16]孫靜，韓悅，王艷，等．接種不同劑量重組乙型肝炎疫苗(酵母、漢遜酵母)的血清抗體應答[J]．中國疫苗和免疫，2010,16(2)：140-142．

[17]Wang F,Zhao YL,Ma JC,et al.Long-term efficacy of 10-12 years after being immunized with Chinese hamster ovary cell derived hepatitis B vaccine in Chinese Rural Communities[J].Vaccine,2012,30(12):2051-2053.

[18]Van Der Meeren O,Kuriyakose S,Kolhe D,et al.Immunogenicity of infanrix? hexa administered at 3,5 and 11 months of age[J].Vaccine,2012,30(17):2710-2714.

[19]Godon O,Fontaine H,Kahi S,et al.Immunological and antiviral responses after therapeutic DNA immunization in chronic hepatitis B patients efficiently treated by analogues[J].Mol Ther,2014,22(3):675-684.

[20]Hayden CA,Streatfield SJ,Lamphear BJ,et al.Bioencapsulation of the hepatitis B surface antigen and its use as an effective oral immunogen[J].Vaccine,2012,30(19):2937-2942.

[21]中華醫學會感染病學分會，中華醫學會肝病學分會．慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J]．胃腸病學，2011，1(6)：351-366．

[22]崔富強，王富珍，鄭徽，等．接種不同劑量重組乙型肝炎疫苗(酵母)阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的評價[J]．中國計劃免疫，2007，13(4)：289-292．

[23]Van Damme P,Moiseeva A,Marichev I,et al.Five years follow-up following two or three doses of a hepatitis B vaccine in adolescents aged 11-15 years:a randomised controlled study[J].BMC Infect Dis,2010,10(1):357.

[24]Li J,Zhang D,Ma R,et al.Preclinical evaluation of a two-dose vaccination schedule of recombinant Hansenula polymorpha hepatitis B vaccine in animals[J].Hum Vaccin Immunother,2013,9(4):736-743.

[25]Ren JJ,Dai XW,Jiang ZG,et al.Immunological effects of a 10-μg dose of domestic hepatitis B vaccine in adults[J].J Zhejiang Univ Sci B,2012,13(11):948-954.

[26]王萍，李艷萍，韋琳，等．成人接種不同劑量重組乙型肝炎疫苗(漢遜酵母)的免疫學效果評價[J]．中國疫苗和免疫，2013，19(5)：448-450．

[27]Hernández-Bernal F,Aguilar-Betancourt A,Aljovin V,et al.Comparison of four recombinant hepatitis B vaccines applied on an accelerated schedule in healthy adults[J].Hum Vaccin,2011,7(10):1026-1036.

[28]Feng L,Niu Y,Chen H,et al.Immunogenicity of different hepatitis B virus vaccination schedules in liver transplant recipients[J].Hepatol Res,2013,43(5):495-501.

[29]Somi MH,Hajipour B.Improving hepatitis B vaccine efficacy in end-stage renal diseases patients and role of adjuvants[J].ISRN Gastroenterol,2012(2012):960413.

[30]Potsch DV,Camacho LA,Tuboi S,et al.Vaccination against hepatitis B with 4-double doses increases response rates and antibodies titers in HIV-infected adults[J].Vaccine,2012,30(41):5973-5977.

[31]Han K,Shao X,Zheng H,et al.Revaccination of non- and low- responders after a standard three dose hepatitis B vaccine schedule[J].Hum Vaccin Immunother,2012,8(12):1845-1849.

[32]Schillie S,Murphy TV,Sawyer M,et al.CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for administering postexposure management[J].MMWR Recomm Rep,2013,62(RR/10):1-19.

[33]Su FH,Chu FY,Bai CH,et al.Efficacy of hepatitis B vaccine boosters among neonatally vaccinated university freshmen in Taiwan[J].J Hepatol.2013,58(4):684-689.

[34]Chen Y,Lv H,Gu H,et al.The effects of different dosage levels of hepatitis B vaccine as booster on anti-HBs-negative children 5-15 y after primary immunization;China,2009-2010[J].Hum Vaccin Immunother,2014,10(2):498-504.

國家科技重大專項(2012ZX10004907)。作者簡介：鄭賢義(1981-)，主治醫師，在讀碩士，主要從事傳染病流行病學的研究。△

，E-mail:yanyping@fmmu.edu.cn。

R512.6+2

A

1671-8348(2016)26-3719-03

2016-03-28

2016-06-13)