微創復位有限內固定結合外支架固定治療36例跟骨骨折研究*

劉承偉,邱 冰,劉福堯,彭 龍,袁虹豪

(貴州省骨科醫院骨外三科,貴陽 550002)

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·經驗交流·

微創復位有限內固定結合外支架固定治療36例跟骨骨折研究*

劉承偉,邱 冰△,劉福堯,彭 龍,袁虹豪

(貴州省骨科醫院骨外三科,貴陽 550002)

目的 探討閉合復位或有限切開復位、螺紋克氏針或螺釘內固定結合組合式外固定支架固定治療跟骨關節內骨折臨床療效。方法 回顧分析自2012年3月至2015年9月，采用閉合復位或有限切開復位、螺紋克氏針或螺釘內固定結合組合式外固定支架固定治療跟骨關節內骨折36例(40足)，男24例，女12例；年齡21～55歲，平均39.6歲。比較術前、術后軸側位Bohler角、Gissane角恢復情況。采用美國足踝外科學會(AOFAS)踝-后足評分評價功能情況。結果 36例(40足)均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均24.2個月，術后軸側位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關節及跟骰關節解剖關系恢復良好，Bohler角恢復到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，術前、后Bohler角、Gissane角比較差異有統計學意義(P<0.01)。本組40足末次隨訪時依照AOFAS評分:優22足，良13例，可5例，優良率87.5%。結論 微創復位有限內固定結合外支架固定治療跟骨骨折，取材方便、簡單易行，同時對粉碎較重骨折也有較好療效。

微創復位；有限內固定；外支架；跟骨骨折

跟骨骨折多由高處墜落足跟部著地引起，多系高能量損傷所致，約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折的治療主要依據骨折分型、軟組織情況結合年齡因素綜合考量。文獻報道多以切開復位鋼板螺釘內固定為主，該方法具有顯露充分、固定可靠等優點[2]。因跟骨軟組織覆蓋少，松質骨傷后出血多，局部腫脹顯著，開放手術常出現切口感染、皮膚壞死、鋼板外露，甚至跟骨骨髓炎等嚴重并發癥。有學者總結跟骨骨折內固定一旦發生皮瓣壞死、感染后，骨折愈合率低且嚴重影響功能[3]。作者自2012年3月至2015年9月應用閉合復位或有限切開復位、螺紋克氏針或螺釘內固定結合組合式外固定支架固定治療跟骨關節內骨折36例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例40足，均為跟骨關節內骨折，其中男24例，女12例，雙跟骨骨折4例；年齡21～55歲，平均39.6歲；所有患者術前攝傷足跟骨軸側位片及CT+三維重建，了解跟骨骨折分型及足踝其余骨骼損傷情況。按Sanders分型[4]：Ⅱ型12足，Ⅲ型20足，Ⅳ型8足。高處墜落傷32例，車禍傷2例，其他損傷2例；合并腰椎骨折6例；多發傷4例。并存糖尿病2例，高血壓病8例。 11例開放性骨折患者給予術前常規準備后急診手術。25例閉合骨折患者給予石膏托制動，抬高患肢，消腫等對癥治療，待腫脹消退、跟骨外側皮紋出現后擇期手術。傷后至手術時間3 h至24 d，平均5.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉。傷足在上側臥，患肢驅血后上氣囊止血帶。C 臂機側位和軸位片透視下,脛骨中、下1/3及跟骨與結節鉆入外固定架螺紋釘牽引下恢復根骨高度，帶螺紋克氏針(直徑2.0～2.5 mm)經皮撬撥復位骨折塊并鉆入對側皮質固定。較大骨折塊采用經皮從跟骨后方由背側向跖側置入的螺釘固定跟骨前方，空心釘加壓固定1～2枚7.3 mm空心螺釘固定跟骨的內、外側柱。連接2枚(4.5 mm)半螺紋針固定于脛骨上；遠端于距離足底2 cm并平行足底面放置外固定環，連接桿連接近端脛骨側螺紋釘。3～4根帶螺紋克氏針(直徑2.0～2.5 mm)鉆入跟骨結節，于中足、前足鉆入2枚細針牽張加壓，保持足中立位，連接桿連接固定近端螺紋釘與遠端環；C臂引導線透視使用外固定架調整跟骨骨折塊高度和內外翻角度，保持足中立位，擰緊外固定支架。術中復位困難者或開放骨折通過輔助跗骨竇小切口顯露復位后關節面及跟骰關節面并用多枚螺紋克氏針穩定骨折，再次透視見骨折復位良好，放松止血帶仔細止血，全層縫合切口，有限切開或開放骨折患者皮下置橡皮引流條引流。

1.2.2 術后處理 術前術后各預防應用抗菌藥物1次，開放性骨折延長抗菌藥物使用至術后3 d。抬高患足，適時換藥，橡皮條在48 h內拔出，指導足趾功能鍛煉。4～6周拆除外固定支架，指導踝關節功能鍛煉。6～8周拔除克氏針，根據骨折愈合情況逐步負重行走。

1.2.3 評價標準 術后軸側位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關節及跟骰關節解剖關系，比較術前、術后軸側位Bohler角、Gissane角恢復情況。采用美國足踝外科學會(AOFAS)踝-后足評分功能評分[5]評價功能情況如下，優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.3 統計學處理 采用SPSS 軟件收集并分析相關數據，計數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術由同一組醫生順利完成手術。10例合并傷患者中3例腰椎骨折和4例多發傷患者接受同期手術。住院期間無死亡病例。所有病例切口無感染、無皮瓣壞死發生，無腓腸神經損傷致足背外側麻木病例發生；4例出現針道反應，其中包括2例糖尿病患者。經過換藥處理術后4周拆除外固定支架后針孔愈合良好。36例(40足)均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均24.2個月，術后軸側位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關節及跟骰關節解剖關系恢復良好，Bohler角恢復到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，術前術后Bohler角、Gissane角比較差異有統計學意義(P<0.01)。本組40足末次隨訪時依照AOFAS踝-后足評分功能評分:優22足，良13例，可5例，優良率87.5%。

3 討 論

Clare等[6]統計跟骨骨折約75%為關節內骨折，多為高能損傷造成，合并軟組織損傷較嚴重。跟骨骨折的治療原則是恢復距下關節的對位關系和Bohler角，即恢復跟骨的高度、寬度，恢復跟距關節、跟骰關節面的解剖關系[7]。手術指征包括跟骨后關節面移位大于2 mm、跟骰關節累及超過25%、骨折并脫位，開放性骨折等已經成為共識。擇期手術需要待軟組織腫脹消退出現“皮皺征”。盡管如此，切開復位術后切口并發癥仍然較高[8]。傳統切口切開復位鋼板螺釘內固定，皮膚軟組織剝離廣泛，創傷較大，并且鋼板的置入會使縫合時軟組織張力增大，常會引起切口感染、皮膚壞死、內置物外露等并發癥[9]，術后切口感染及皮膚壞死常需要長期換藥或再次行皮瓣手術修復。近年來，對跟骨骨折的復位固定方法依然是臨床研究的熱點，內固定與外固定均有系列良好結果的報道[10-12]，有文獻報道經皮微創復位固定也能夠獲得接近開放復位的臨床效果[13-14]。

本研究36例(40足)閉合復位或有限切開復位、克氏針或螺釘內固定結合組合式外固定支架固定。所有病例切口無感染、皮瓣壞死發生，無腓腸神經損傷致足背外側麻木病例發生。40足末次隨訪時依照AOFAS評分優良率87.5%。功能結果優于Tomesen 等[15]采用閉合復位單純使用經皮螺絲釘內固定。對于復位困難病例采用有限化切開，可直視下對距下關節面進行復位，通過雙手擠壓恢復跟骨寬度、通過撬撥恢復跟骨高度。雖然不如傳統切開復位直視復位效果不如切開直視下復位確切，但結合外固定支架支撐和穩定在治療跟骨骨折中減少軟組織并發癥的優勢。本組患者中Sanders Ⅲ型20足，Ⅳ型8足，屬于復雜骨折，占總樣本的70%。手術后軸側位攝片評估Bohler角恢復到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復到105°～132°，平均(123.3±8.1)°。手術中對較大骨折塊采用經皮從跟骨后方由背側向跖側置入的螺釘固定跟骨前方，空心釘加壓固定1～2枚 7.3 mm 空心螺釘固定跟骨的內、外側柱。粉碎骨折塊的大小來選擇不同直徑(2.0～2.5 mm)的螺紋克氏針，連接組合式外固定支架加強固定，取材方便、組合靈活、簡單易行。通過克氏針微彎曲產生彈力，對抗跟腱張力，維持跟骨高度，而跟骨高度的維持也有利于寬度的維持。本組患者術后4～6周拆除外固定支架，因踝關節在功能位撐開狀態下彈性固定，拆除后指導踝關節屈伸功能鍛煉，踝關節功能影響較小。骨折愈合后由皮外直接拆除外固定架及克氏針，無需二次麻醉手術，患者及家屬樂于接受。作者認為該技術的注意事項包括：(1)跟骨全針的位置不能太靠下，太靠下容易切割跟骨，彈出骨皮質，造成外固定失敗，也不能太靠前，因為跟腱止于跟骨后緣的跟骨結節，太靠前克氏針彈力對抗跟腱張力力量減弱，不利于恢復跟骨高度及足弓的維持，同時克氏針入點應避開脛后動脈、腓腸神經等重要結構走行區，針尾折彎后剪斷留于皮外，便于日后取出；(2)要重視腓骨肌腱走行區粉碎骨塊的復位，防止術后出現腓骨肌腱撞擊綜合征。(3)若為雙側跟骨骨折，應分別擺側臥位，一側臥位手術完畢后擺對側臥位，重新消毒鋪單，手術較為方便。

有文獻報道跟骨骨折治療的切口相關并發癥包括切口延遲愈合(2～3周),皮瓣壞死,淺表感染,深部感染，腓腸神經損傷，腓骨肌腱撞擊等[16]。究其原因主要是跟骨由少量皮質骨和大量松質骨構成，局部軟組織覆蓋少，松質骨出血多，腫脹明顯，常出現張力性水泡，若不能正確處理，常遺留關節疼痛及功能障礙等并發癥。這些并發癥長期以來困擾著創傷骨科醫生。國內外學者在手術時機、復位方法、切口改良、固定方式選擇等方面進行了大量的臨床研究和改進[17-20]。Sagray等[21]報道糖尿病患者發生跟骨骨折接受手術治療的切口并發癥較高。2例糖尿病患者手術后均出現針道感染。雖然本研究樣本量少，所發生的并發癥，尚不足具有代表性。但也提示合并糖尿病的跟骨骨折患者選用外固定治療仍需要慎重。

綜上所述，微創復位有限內固定結合外支架固定治療跟骨骨折，取材方便、簡單易行，同時對粉碎較重骨折也有較好療效，是跟骨骨折可供選擇的手術方法。

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劉承偉(1971-)，副主任醫師，碩士，主要從事骨關節外科方面的研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.037

R687.3

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1671-8348(2016)32-4577-02

2016-05-13

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