橈骨遠端開放性骨折伴皮膚缺損的治療分析

周順剛,高秋明,樊曉海,劉景堂,劉 銳,李闖兵

(蘭州軍區蘭州總醫院創傷骨科 730050)

?

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.036

橈骨遠端開放性骨折伴皮膚缺損的治療分析

周順剛,高秋明,樊曉海,劉景堂,劉 銳,李闖兵

(蘭州軍區蘭州總醫院創傷骨科 730050)

[摘要] 目的 探討橈骨遠端開放性骨折伴皮膚缺損的治療方法及臨床療效。方法 對10例橈骨遠端開放性骨折采用分期治療，一期先行清創縫合及外固定架固定，待傷口愈合良好，4～6周行二期拆除外固定架同時行切開復位內固定術。結果 10例獲隨訪，時間6～14 個月，橈骨遠端骨折均獲得愈合，未見慢性骨髓炎發生。用Dienst功能評分系統進行評分，優5例，良3例，中1例，差1例，功能評分優良占80%。結論 橈骨遠端開放性骨折伴皮膚缺損患者行分期治療，可減少骨髓炎發生率，有利于腕關節功能恢復。

橈骨骨折；皮膚缺損；外固定器；內固定術

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折之一，根據既往統計資料顯示，約占全身骨折的1/6[1]。且多為摔傷所致的閉合性骨折，多采用手法復位，石膏外固定，或切開復位內固定。但隨著我國工業化程度的提高，高能量損傷不斷增多，機器絞傷所致開放粉碎性骨折，多伴有皮膚缺損，手術治療難度不斷加大。本科將2014年10月至2015年10月本院橈骨遠端開放粉碎骨折伴皮膚缺損的10例患者，采取分期治療，取得較好療效，現分析報道作如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者10例，其中男4例，女6例，平均42.4歲(25～64歲)。左前臂7例，右前臂3例。根據AO分類：均為A3型。Gustilo分型為ⅢA型7例，ⅢB型2例，ⅢC型1例，合并正中神經損傷2例，橈神經損傷1例，肌腱斷裂3例，血管斷裂1例。所有患者均受傷后于0.5～14.0 h來本院就診，致傷原因為機器絞傷7例，砸傷3例。所有患者均有不同程度皮膚缺損，需要行植皮手術或皮瓣手術。來院患者急診行清創術、骨折外固定架固定術，負壓，封閉引流(VSD)材料放置術。

1.2 方法 患者入院后，急診行外科手術。臂叢麻醉滿意后，患肢上臂根部縛充氣止血帶，待行充氣止血。先于臺下清潔傷口。用無菌敷料覆蓋創面，傷口周圍用洗手液刷洗，皮膚清潔完成后，用雙氧水、稀碘伏及生理鹽水反復沖洗傷口及周圍皮膚3遍，無菌紗布巾擦干創面。常規消毒鋪單，行清創術、橈骨骨折外固定架固定術，VSD材料覆蓋術(由武漢維斯第公司提供)等手術。清創時，需以卷地毯式清創，由淺入深，清除創面異物、感染及壞死組織。清創完成后，行橈骨骨折外固定架固定術，分別與橈骨骨折遠近端各鉆入2～3枚外固定螺釘，橈骨遠端骨折端若靠近腕關節面太近，可跨過腕關節于第2掌骨鉆入2枚2.5 mm克氏針連接多桿夾，行外固定架固定(由創生公司提供)。存在尺橈動脈主要血管斷裂時，若影響遠端血運，需行血管吻合術； 若存在肌腱斷裂時，需行肌腱吻合術，且需石膏或支具外固定斷裂肌腱與休息位，時間約4～6周，防止肌腱斷裂；皮膚缺損創面若無骨質及肌腱外露，用VSD材料覆蓋即可，否則需行皮瓣手術。待感染控制，肉芽生長良好后，行植皮手術。外固定架術后4～6周行外固定拆除鋼板內固定手術。行鋼板內固定時，選用掌側解剖鎖定鋼板，取橈骨遠端掌側Henry入路，經橈側屈腕肌腱與橈動脈間隙進入，防止損傷橈動脈，骨折復位時需恢復橈骨高度、保持腕關節面平整，同時恢復掌傾角及尺偏角。

1.3 術后處理 一期外固定架術后需定期更換螺釘周圍敷料，每天乙醇滴針孔2～3次等，以防止針道感染等并發癥。若行皮瓣手術，需抗凝、解痙治療，并提高室溫至25 ℃左右，嚴密觀察皮瓣血運，每2小時 1次，并及時采取有效措施。術后早期(1～2周)行鄰近關節功能鍛煉，在醫生指導下行患肢肩、肘、手指關節功能鍛煉，防止鄰近關節僵硬。若肌腱斷裂時，需于休息位行主被動功能鍛煉；術后3～6周，可作較大幅度關節活動，防止關節僵硬發生。6周后要通過全面的肌肉關節鍛煉，逐步恢復肢體功能，對活動仍有腕關節功能障礙者，繼續行患腕的主動鍛煉，直至恢復正常水平。術后定期復查X 線片，了解骨折移位及愈合情況。術后1、2周，1、3及6個月復查X 線片，根據骨折恢復情況，調整功能鍛煉時間及強度。防止血栓形成、皮瓣壞死、肌腱粘連等并發癥，于第1次清創后，根據藥敏試驗，給予抗感染治療；二期鋼板內固定術后可于24 h內，預防使用抗菌藥物，防止感染發生致使內固定失敗。

2 結 果

本組10例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14 個月，平均8個月。術后1、3、6、9個月和1年復查X線片，有1例患者因存在骨缺損，取髂骨植骨后，骨折愈合良好。所有患者皮膚缺損植皮后均成活，均無骨髓炎發生。按Dienst功能評分系統進行評分[2]，功能評分優5例，患者無疼痛，活動無受限，功能正常，握力正常，腕關節屈伸度喪失小于15°；功能評分良3例，患者偶爾疼痛，活動劇烈時受限，功能接近正常，握力接近正常，腕關節屈伸度喪失15 °～30 °；功能評分中1例，患者輕度疼痛，工作能力輕度受限，功能評分減弱，握力減弱，腕關節屈伸度喪失30°～50°；功能評分差1例，患者持續疼痛，日常工作受限，功能明顯減弱，握力明顯減弱，腕關節屈伸度喪失大于50°。功能評分優良率占80%。

3 討 論

橈骨遠端骨折，以往多為摔傷所致的colles骨折或 smith骨折，閉合性骨折多見，故多采用閉合復位，石膏或夾板固定，效果良好[3-4]。但若橈骨遠端骨折累及腕關節面，導致橈骨遠端關節面塌陷超過2 mm或橈腕關節面錯位超過2 mm的患者，如果采用保守治療，會嚴重影響腕關節功能，導致創傷性腕關節炎發生[5]。因此建議累及腕關節面的橈骨遠端粉碎性骨折，行鋼板內固定手術[6]。范昊等[7]通過用鎖定加壓鋼板治療閉合性橈骨遠端粉碎骨折，使用掌側鋼板固定。按Dinest標準評估優良率為92.3%，術后腕關節功能恢復較好，治療效果滿意。但隨著我國工業化進程加快，機器絞傷所致的橈骨遠端開放性骨折日漸增多。其損傷機制及骨折類型非常復雜,且同時伴有嚴重軟組織損傷，如皮膚缺損，肌腱、神經、血管斷裂等情況發生。對伴有軟組織損傷嚴重的患者，在國內報道較少。魏巍等[8]通過對17 例橈骨遠端開放性骨折采用分期治療。其結果顯示優良率為82.4%。達到較滿意臨床治療效果。其分期治療時間為一期手術治療后7～14 d，且患者無嚴重的皮膚缺損，無需行植皮或皮瓣手術。而對有皮膚缺損的橈骨遠端骨折患者的治療，其未作進一步報道。外固定架用于治療開放性骨折患者近年報道較多,近期有學者治使用外固定架分期治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，采用Johner-Wruhs評分法評價患者術后膝關節功能,采用Kofoed評分法評價患者術后踝關節功能，效果良好[9]。張琦等[10]對25例 GustiloⅢ型橈骨遠端開放骨折患者，采用單邊外固定支架治療，效果滿意[10]。但患者于術后6周拆除外固定架，可能造成再骨折發生及假關節形成風險。本研究采用分期治療的方式處理橈骨遠端開放性骨折伴皮膚缺損的患者發現，腕關節功能優良率為80%。筆者的治療效果與魏巍等[8]治療結果接近。說明橈骨遠端骨折，若腕關節固定不超過6周，對關節功能影響不大。

本研究表明，橈骨遠端開放性骨折伴骨缺損患者可采用分期手術，一期手術主要是控制感染，閉合創面為主，二期手術可去除外固定架，更換為鋼板內固定，可減少骨髓炎發生，同時可改善腕關節功能。特別是跨腕關節固定的外固定架超過6周，必然會引起腕關節功能丟失，影響患者生活及工作。當然對于未跨腕關節外固定，若骨折對位對線良好，也可不更換鋼板內固定，減輕患者經濟負擔。本研究發現，若外固定螺釘過粗，可使用2.5～3.0 mm克氏針鉆入第二掌骨，通過多桿夾固定，再與近端螺釘連接，防止螺釘太粗導致的掌骨骨折。另外對于開放性骨折患者，一期手術時若傷口污染不嚴重，盡量不要切開骨膜，過分強調解剖復位。因為骨膜未切開，可靠其骨膜夾板作用來復位骨折，恢復患肢力線，否則粉碎性骨折將復位困難。待二期感染控制后可行切開復位，更好地復位骨折端。本次研究病例量較少，尚需擴大病例量來進一步證實手術效果。

[1]王世謙,婁思權,侯筱魁,等.創傷骨科學[M].天津：天津科技翻譯出版公司,2007:1285-1330．

[2]Diest M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop RelatRes,1997(338):160-171.

[3]于治濤，余俊東.不同分型橈骨遠端骨折保守治療療效分析[J].中國骨傷,2010,23(1):60-61.

[4]陳建良,張龍君,朱少兵,等.橈骨遠端骨折保守治療失敗原因探討[J].浙江創傷外科,2015,21(3):574-575.

[5]Knirk JL，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults [J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68：647-659.

[6]惠正廣,張鎮,李朝頂,等.3種方法治療橈骨遠端骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(5):494-496.

[7]范昊,王字興,王毅豐,等.鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].川北醫學院學報,2013,28(4):388-390.

[8]魏巍,張堃,李忠，等.橈骨遠端開放性骨折的分期治療[J].實用醫學雜志,2011,27(21):3930-3931.

[9]劉宇，張慶宏，范恒俊,外固定支架在GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的臨床價值[J].醫學綜述,2015，22(2):348-350.

[10]張琦,卜海富,張復文,等.單邊外固定支架治療 GustiloⅢ型橈骨遠端開放骨折的療效觀察[J].臨床骨科雜志,2014(3):285-288.

周順剛(1976-)，主治醫師，碩士，主要從事四肢嚴重創傷及慢性骨髓炎的治療研究。

R683.42

B

1671-8348(2016)28-3991-03

2016-06-25

2016-07-22)