腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術對血清Cor、C-P、FT3的影響分析

姜慶賀，王愛芝，喬 森

(1.兗礦集團有限公司總醫院普通外科,山東濟寧 272072；2.山東省濟寧市第一人民醫院肝膽外科 272011)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.041

腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術對血清Cor、C-P、FT3的影響分析

姜慶賀1，王愛芝1，喬 森2

(1.兗礦集團有限公司總醫院普通外科,山東濟寧 272072；2.山東省濟寧市第一人民醫院肝膽外科 272011)

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術對血清血皮質醇(Cor)、C-肽(C-P)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)的影響。方法 回顧性選取兗礦集團有限公司總醫院2013年1月至2014年12月行膽總管切開取石術患者共90例，根據其術式，分為腹腔鏡組和開腹組。對比兩組患者手術一般情況、術前1 d、術后第1、3、5天的Cor、C-P和FT3水平。對比兩組患者術后并發癥發生率。結果 腹腔鏡組的術后胃腸道恢復時間、術后鎮痛次數、術后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術中出血量顯著高于開腹組(P<0.01)。兩組患者術后第1天Cor和C-P最高，FT3最低，術后第3、5天Cor和C-P逐漸下降，FT3逐漸上升(P<0.05)；腹腔鏡組術后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，FT3顯著高于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡組術后并發癥發生率為11.11%，顯著低于開腹組31.11%(χ2=4.053 0，P=0.044 1)。結論 腹腔鏡切開取石術的創傷更小，術后機體應激反應較輕，糖代謝和血液動力學更加穩定，利于患者術后恢復。

腹腔鏡；開腹手術；膽總管切開取石術；血皮質醇；C-肽；游離三碘甲狀腺原氨酸

膽總管結石是臨床上最為普遍的膽道系統疾病，是膽石癥中發病率最高的結石類型，約為20%～30%[1]。膽總管結石臨床癥狀反復發作，具有起病較急、變化速度快及延誤率較大等特征，患者會出現腹部疼痛、體溫升高及嘔吐等病癥。手術是治療該病的主要方式，腹腔鏡膽總管切開取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)與開腹膽囊切除膽總管切開取石(open common bile duct exploration,OCBDE)是其常用術式。OCBDE術的手術治療時間長，且術后極易出現膽瘺、切口感染、切口裂開等并發癥，對血清血皮質醇(Cor)、C-肽(C-P)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平的改善效果不理想[2]。LCBDE術是一種新型的手術方式，為了對比分析兩種術式的臨床療效，本研究對兗礦集團有限公司總醫院收治的90例行膽總管切開取石術患者分別實施了腹腔鏡術與開腹術式，并研究其對患者血清Cor、C-P、FT3的影響。

表1 兩組患者手術一般情況對比±s)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取兗礦集團有限公司總醫院2013年1月至2014年12月行膽總管切開取石術患者共90例，所有患者均于術前行B超確診為單純膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石，同時膽管內徑大于1.5 cm，膽總管最大結石直徑小于2.0 cm，膽總管結石數小于5枚。排除標準[3]：(1)合并急性化膿性膽管炎、肝內膽管結石、膽囊或膽管惡性腫瘤、膽囊或膽管手術史、Mirrizzi綜合征等膽道疾病患者；(2)合并嚴重的心、肝、肺、腎器質性疾病或出凝血功能障礙患者。根據其術式，分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組45例，男29例，女16例；年齡31～67歲，平均(41.4±3.2)歲；單純膽總管結石25例，膽囊結石合并膽總管結石20例；膽總管結石數量2～14枚，平均(6.8±1.7)枚；膽總管直徑16～24 mm，平均(17.8±0.9)mm；膽總管結石直徑7～18 mm，平均(11.2±1.3)mm。開腹組45例，男31例，女14例；年齡29～69歲，平均(42.7±2.9)歲；單純膽總管結石28例，膽囊結石合并膽總管結石17例；膽總管結石數量1～17枚，平均(6.3±1.2)枚；膽總管直徑17～22 mm，平均(18.1±0.4)mm；膽總管結石直徑5～16 mm，平均(11.9±1.1)mm。兩組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 腹腔鏡組：患者全身麻醉后保持仰臥位，常規消毒鋪巾，使用四孔法術式。在患者臍部行0.1～1.2 cm切口，穿刺并建立氣腹。置入30°腹腔鏡觀察腹腔臟器病變狀況，并穿刺于劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線穿刺1.2、0.5、0.5 mm 的trocar通道，分別置入接剝離鉤、爪鉗、吸引器。行常規膽囊切除術，尋找膽總管后先不切除膽囊以拓寬手術視野，分離膽囊動脈與膽囊管后，牽引膽囊壺腹部充分暴露膽總管，在穿刺抽吸確定有無膽汁后確定膽總管。在膽囊管與膽總管相交的無血管區內行10～15 cm的切口切開膽總管，置入膽道鏡，采用沖洗法、取石網籃的方法取出結石。通過膽道鏡檢查無結石后，按照膽管內徑置入相適宜的“T”管，縫合膽總管切口，使用可吸收夾切斷膽囊管的近端，取出膽囊，經鎖骨中線切口引出“T”管。開腹組：患者在全身麻醉下保持平臥位，常規消毒鋪巾后，于右上腹肋緣下行9～14 cm切口進入腹部。牽拉膽囊底部與壺腹部，分離膽囊三角，分離并結扎膽囊管與膽囊動脈，預防膽囊結石誤入膽總管。此處暫時不適于電刀切除膽囊，以便拓展膽總管手術視野。使用注射器抽吸膽汁，確定為膽總管后在膽總管于膽囊管相交的無血管區內行10～15 mm切口，置入膽道鏡。取石、切斷膽囊、置入“T”引流管的方法與腹腔鏡組相一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 記錄并對比兩組患者術中出血量、手術時間、術后胃腸道恢復時間、術后鎮痛次數、術后住院時間和住院費用。其中手術時間為：腹腔鏡組自從建立氣腹開始至切口縫合完畢結束時間；開腹組自切皮至切口縫合完畢時間。術后胃腸道恢復時間為術后首次排氣時間。術后鎮痛次數為術后使用鹽酸哌替啶50 mg肌內注射的次數。

1.3.2 手術前后血清Cor、C-P、FT3 采用放射免疫法，術前1 d、術后第1、3、5天分別抽取兩組患者清晨靜脈血5 mL，離心后取血清檢測其Cor、C-P、FT3水平。

1.3.3 并發癥 記錄兩組患者術后常見并發癥包括術后出血、術后膽瘺、切口感染、切口裂開、腸梗阻、腹腔膿腫的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術一般情況對比 腹腔鏡組的術后胃腸道恢復時間、術后鎮痛次數、術后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術中出血量顯著高于開腹組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后血清Cor、C-P、FT3水平對比 兩組患者術后第1天Cor和C-P最高，FT3最低，術后第3、5天Cor和C-P逐漸下降，FT3逐漸上升(P<0.05)；腹腔鏡組術后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，FT3顯著高于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后血清Cor、C-P、FT3水平對比

a:P<0.05，與組內前一時間點比較；b：P<0.05，與對照組同一時間點比較。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率對比 兩組患者術后并發癥發生率對比，見表3。腹腔鏡組術后并發癥發生率為11.11%，顯著低于開腹組的31.11%(χ2=4.0530，P=0.0441)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討 論

膽總管結石是肝膽外科常見疾病，也屬于急腹癥，是膽囊結石隨著膽汁進入膽總管而滯留所致[4]。由于結石的主要成分為膽固醇，其發病機制與膽汁淤積、機體代謝失調及膽系感染有關。該疾病也會隨著年齡的增加，發病率不斷升高，其中，病程長、易反復、易癌變、膽囊結石大且多是該病的主要危險因素，也增加手術治療的難度[5]。臨床治療的首要方法為手術，其中，OCBDE是常規術式，切除膽囊，清除結石，可穩定患者病情[6]。但該術式可能會損傷患者的肌肉、神經及血管，創傷性大，存在膽道系統逆行感染的風險，術中出血量多，術后胃腸排氣時間和住院時間均較長，容易引發多種并發癥，影響預后，在膽囊疾病的治療中具有較大局限性[7]。故此，本研究選擇新型的手術方式即LCBDE進行治療，以提高其臨床療效。

腹腔鏡手術結合了現代外科手術與內鏡診治技術，是一種新型的微創外科診治技術，在無手術禁忌證的膽囊良性疾病中具有較高的實用價值，是一種安全、有效的取石方式[8]。LCBDE術式的手術視野開闊，在二維放大圖像下進行操作，光照度好，提供了良好的手術空間。克服了手術盲區，在腹腔鏡與膽道鏡的直視下清晰檢查膽囊內壁與腔內情況，取石網籃取石確切完整，徹底清除結石，不會遺漏結石，也避免膽囊黏膜損傷[9]。LCBDE術式的切口小，避免了切口感染，對組織損傷與腸胃功能干擾較小，術后無疤痕滿足了患者的美觀要求，利于患者術后早期恢復[10]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的術后胃腸道恢復時間、術后鎮痛次數、術后住院時間和住院費用顯著低于開腹組，術中的出血量顯著高于開腹組患者(P<0.01)。這表明行LCBDE治療的臨床療效顯著性優越于OCBOE，具有清除結石、解除梗阻、預防結石復發等特征，因切口小，對患者機體造成的創傷輕，縮短恢復時間，治愈率較高，這一結果與相關文獻的報道相一致[11]。

應激是機體對應激原作出的適應性綜合反應，是機體的保護機制，同時，也會抑制機體免疫，不利于術后康復。應激反應早期Cor、C-P和FT3水平變化，可反映出疾病的嚴重程度，也是評價手術優劣的一種重要指標。本研究還發現，在腹腔鏡組患者術后第1、3、5天Cor和C-P顯著低于開腹組，FT3顯著高于開腹組，且腹腔鏡組患者出現術后出血、術后膽瘺、切口感染、切口裂開、腸梗阻、腹腔膿腫等并發癥的發生率低于開腹組，且差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后患者的應激反應較輕，患者血清Cor、C-P、FT3水平變化緩慢提示了LCBDE對患者機體的應激損傷較小，有助于維持血液動力學與糖代謝穩定，保持細胞因子的平衡性，促進術后機體康復。

綜上所述，LCBOE的創傷更小，術后機體應激反應較輕，糖代謝和血液動力學更加穩定，利于患者術后恢復，值得臨床應用與發展。

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[4]陳盛,鄭江華,區應亮,等.兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(11):1213-1217.

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[11]陳少瓏,黃順榮.三孔法腹腔鏡膽總管切開取石術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):199-201.

姜慶賀(1973-)，副主任醫師，碩士,主要從事肝膽外科疾病研究。

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