下肢損傷保肢治療的評估及方法

薛佳杰，常文凱

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·綜述·

下肢損傷保肢治療的評估及方法

薛佳杰，常文凱

下肢損傷的保肢治療需要綜合多方面的病情評估，如骨折缺損程度、肌肉的活性、血管及神經損傷、肢體缺血時間及當地醫療水平等。根據對病情評估的結果，結合現在醫療技術水平，才能更好地實施相應治療。本文就下肢損傷保肢治療的評估及方法作一簡要綜述。

下肢損傷； 保肢； 熱缺血時間

隨著交通運輸及現代工業的迅猛發展，高能量損傷因素導致的嚴重下肢損傷病例逐年增多。如何最大限度保留傷肢，提高傷員的生活質量，是廣大創傷醫務工作者關注的話題。隨著治療理念的更新及醫療水平的提高，給嚴重肢體毀損后的保肢提供了更多的理論與技術支撐，也成為保肢治療的必要保證。

1　下肢損傷嚴重程度的評估

嚴重下肢損傷治療中，選擇保肢或截肢將影響患者的生存質量，因此必須對傷情和預后進行準確評估和預測。傷情的評估與預測需要綜合考慮多方面的因素，如骨折、肌肉、血管、神經、皮膚等的毀損程度，肢體缺血時間等。目前被普遍接受的幾種術前評估系統，如肢體損傷嚴重程度評分(mangled extremity severity score,MESS)、保肢指數(limb salvage index,LSI)、預期保肢指數(predictive salvage index,PSI)、下肢開放性骨折評分(nerve injury,ischemia,soft-tissue injury,skeletal injury,shock,and age of patient,NISSSA)、漢諾威骨折量表-98(Hannover fracture scale,HFS-98)和肢體損傷綜合征指數(mangled extremity syndrome index,MESI)等，已在臨床上廣泛使用。但這些評分系統與療效的相關性并不高，有研究報道發現MESS與療效的相關性僅為22%，LSI為61%，PSI則為33%，評分低提示保肢的可能性大，但評分高并不意味著必須截肢[1]。Simmons等[2]通過對合并腘動脈損傷的截肢患者進行研究表明，肢體損傷的嚴重度評分是判斷截肢與否的重要參考指標，但必須結合臨床進行綜合分析，是否截肢及何時截肢還要根據患者的臨床癥狀體征決定，尤其是要根據術中的具體所見進行判斷。因此不建議將評分視作選擇保肢或截肢的決定指標，僅作為醫生臨床判斷能力和經驗的補充。

肢體骨及附屬結構對人體不僅起支撐的作用，更為重要的是它與肌腱、肌肉等組織協調完成行走功能。嚴重的下肢損傷通常伴有不同程度的骨折及韌帶、半月板等損傷。筆者認為，在保肢治療時應注意：(1)肢體遭到極高能量損傷，后期可能會出現骨不連、骨髓炎、肢體攣縮等嚴重影響肢體功能和患者生活的并發癥；(2)單側下肢短縮>10cm則不宜行再植術[3]。

脛神經損傷是另一個評價是否保肢的因素，因為脛神經支配著小腿后側屈肌群和足底感覺。Lange等[4]認為足底感覺的存在與否是判斷保肢與截肢的一個重要指標，對于無感覺的肢體，主張急診截肢。

1994年由美國國立衛生研究院(national institutes of health,NIH)資助、8個工級創傷中心聯合開展的下肢評估項目(lower extremity assessment project,LEAP)是目前最權威的多中心、大樣本、前瞻性臨床研究。研究發現足底感覺喪失患者保肢治療的預后并不比截肢治療的患者差，即使與那些足底感覺良好并采取保肢治療的患者相比，也沒有顯著性差異[1]。此外，半數受傷時足底感覺喪失的患者在傷后2年時足底感覺甚至己經恢復[1]。2005年Bosse等[5]報告對29例足底無感覺的患者肢體進行保肢治療，2年隨訪結果表明：55%的患者恢復了正常的足底感覺。所以,越來越多的研究表明足底感覺不能作為判斷預后功能的決定性指標，只能作為綜合評估病情的參考指標。

熱缺血時間的長短對嚴重下肢損傷的治療決策有重要的指導意義。四肢血管損傷救治的最理想時間為受傷后6～8h，骨骼肌缺血6～12h后發生不可逆改變，神經組織缺血8h后，其功能出現永久性喪失[6]。Snyder[7]通過臨床實踐得出膝以上血供完全喪失且熱缺血時間>6h的患者，應慎重考慮保肢問題。常文凱等[8]研究發現小腿肌肉發達而肌肉耐缺血能力很差，完全缺血4h即可發生壞死，并可以導致腎功能衰竭進而危及生命。而小腿遠端1/3的完全性血管損傷，熱缺血時間可相應放寬，這可能與下肢遠端肌肉組織少有關[7]。對于超時限的血管損傷是否進行修復，還取決于以下幾個因素: 溫度、缺血的程度、靜脈有無損傷、腎功能衰竭及其他重要臟器損傷[9]。

皮膚與肌肉軟組織的缺損也是評估保肢與截肢的重要因素。金柏軍等[10]提出的瀕臨截肢的皮膚軟組織缺損的概念主要體現在缺損數量上,即皮膚軟組織大面積缺損，縱向達肢體長度1/3，橫向達周徑2/3。這種嚴重的皮膚軟組織損傷，一是無法用常規的外科技術修復，只有通過顯微外科技術，通過多次手術才能修復創面，周期長；二是長時間的軟組織外露，體液滲出，大量營養物質丟失并增加了肢體感染的機會，對保肢治療形成挑戰。

此外，還要綜合患者有無其他并發傷。對伴有嚴重顱腦和胸腹部重要臟器損傷的患者，應立即進行截肢，這樣不僅可以減少因肢體的感染和(或)壞死而產生的各種并發癥，而且也有利于顱腦和胸腹傷的早期康復[10]。年齡較大的患者因潛在的血管性疾病以及全身情況較差等問題需慎重考慮保肢治療。有高血壓、糖尿病、外周血管疾病等病史的患者，應慎重考慮保肢治療[11]。腎臟的功能也應在術前檢查清楚。50歲并非是絕對的界限，對于年齡>50歲而全身情況良好無上述疾病史的患者可試行保肢治療[11]。

2　下肢損傷保肢治療理念及方法的改進

臨床上將骨缺損長度>6cm稱為大塊骨缺損[12]。目前最為實用的修復方法是帶血管的骨移植，其力學支撐作用好，修復效果理想。常用的方法有：(1)采用帶血管的髂骨移植修復。髂骨血管恒定，血運豐富，可提供大量的松質骨，有利于骨愈合。此方法目前主要用于修復軀干部骨質的缺損。當肢體骨缺損<6cm時，也可以行吻合血管的髂骨移植法修復。骨塊的形狀可按受區的形態需要而修削成型。在修復過程中要根據受區血管方向決定血管蒂的方向，治療周期較長，需要多次手術，術后并發癥較多。(2)帶血管的腓骨移植，是目前治療大塊骨缺損最常用的方法[12]。由于腓骨骨質堅硬，形態筆直，似三角形，具有充裕的長度可供采用，臨床中常用帶血管的單排或雙排折疊腓骨移植，此技術成熟，操作時間短，國內外應用廣泛。(3)也可用Ilizarov技術，其原理為用外固定延長器固定患肢，切除粉碎骨塊，創口開放換藥或引流，手術同時在骨干上或下的健存部截骨,術后做健存骨的骨痂延長，在延長部骨組織逐漸再生的同時，已切除的粉碎骨塊兩端被搬移而合攏直至愈合，大面積軟組織缺損也隨著骨的搬移獲得再生修復[13]。(4)帶血管蒂的肋骨、肩胛骨也可用于修復骨缺損。(5)移植用同種異體骨方法也被臨床所采用，其可以早期得到軟組織覆蓋，缺點是不具有誘導新骨形成的能力(即骨誘導性)，以及骨移植術后感染、骨折、骨不愈合及延遲愈合等并發癥較多[14]，因此，其作用值得臨床繼續研究和推廣。

下肢周圍神經挫傷及缺損的修復，關鍵是要徹底清除挫傷的神經組織，確保神經斷端有健康的神經乳頭，然后在手術顯微鏡下行無張力外膜縫合。如果擴創后神經缺損長度大于其直徑的5倍，需行神經移植。自體神經移植已被認為是周圍神經缺損修復的主要方法，目前已經由神經外膜端端吻合發展到神經束的吻合及功能束匹配吻合[15]。此外，異體神經移植在臨床中也有應用，但它的免疫排斥反應率較高。楊潤功等[16]研究發現去細胞同種異體神經修復人體周圍神經缺損，臨床上應用是安全、可靠的。但是考慮不同的操作環境及技術差異，其廣泛推廣還需進一步研究。神經營養因子(neurotrophin,NT)是神經修復與再生重要的蛋白質或多肽分子，有促進神經生長的功能。以神經生長因子(nerve growth factor，NGF)為代表，Yan等[17]應用NGF與神經支架復合修復大鼠坐骨神經10mm缺損,術后12周，神經再生傳導速度，再生的神經纖維、軸突數及髓鞘厚度明顯優于對照組，得出結論NGF具有促進神經再生和功能的恢復作用。此外神經營養因子如親膽堿能神經元因子(cholinergic neuronotrophic factor，CNTF)和膠質源性神經生長因子(glial cell derived neurotrophic factor，GDNF)也被證實具有促進神經膜細胞、軸突再生及功能恢復作用。但是這些神經營養因子的給藥途徑及不良反應仍然不明確，臨床應用有待進一步研究[17]。隨著科學的發展，一些生物材料如神經導管、神經支架也證實在周圍神經修復中發揮了一定的作用，但是尚有許多問題待解決。

血管損傷的修復，按常規手術方式(清創-骨支架的修復-肌肉和肌腱的修復-神經的修復-血管的吻合)，血運重建時間約2h，加上術前耗時缺血時間經常>7h[18]，從而不可避免地引起部分病例術后功能恢復差或直接導致截肢的不良后果。李正維等[18]對斷指再植患者采取改良術式(清創-臨時重建血供-骨支架的修復-肌肉和肌腱的修復-神經的修復-血管的吻合)，大大縮短了血運重建的時間，提高了斷指再植成活率，這種治療思路，對下肢血管損傷的治療能有所啟發。血管的修復一般主張先修復靜脈再重建動脈。若損傷僅為小裂口,可行直接修補縫合。若發現有血管內膜損傷務必修剪去損傷血管段直至血管內膜光滑平整處(至少切除至正常血管以上1cm為止)，以防止內膜損傷處血栓形成而導致手術失敗。若血管缺損>2cm則需移植血管,供體可選自體大隱靜脈、上肢頭靜脈或是人工血管[19]。血管修復與吻合的常用方法為縫合法，為了簡化手術過程，縮短時間，現已發展了吻合夾針法、組織膠法、套管法和激光血管吻合法等新型血管吻合方法。激光血管吻合技術作為一種新穎的技術，具有手術時間短、對操作者專業技能要求低、損傷小、炎癥反應和失血少、術后血管生長快、功能恢復迅速、術后瘢痕少等優點[20]，這將會促使人們對其更加深入的研究并廣泛應用。

對于大面積皮膚軟組織缺損瀕臨截肢的救治，個別情況下可先將剝脫、挫傷的皮膚原位回植覆蓋創面，可使患者度過危及生命的休克期，二期根據皮膚壞死的情況再次手術處理。封閉式負壓引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)[21]治療此類損傷具有明顯優勢:(1)持續負壓吸引，阻止感染擴散和毒素吸收；(2)負壓使創面血流明顯增加，促進肉芽組織的生長；(3)創面封閉，能防止污染和感染。在臨床中被廣泛應用，它可降低下肢毀損傷創面感染概率，促進創面內肉芽生長，待創面肉芽組織生長滿意后二期游離植皮或皮瓣修復。

總之，下肢損傷保肢治療的評估沒有固定的模式。要求在工作中要根據實時的病情、患者的意愿、當地醫療條件、技術水平等情況進行綜合評估，并根據評估結果決定治療方案。在治療過程中，要注重知識的更新并運用新方法和技術，以達到最佳的治療效果。相信隨著更多新科學新技術在醫學中的應用，能為下肢損傷保肢治療帶來更好的方法。

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(本文編輯： 黃利萍)

Evaluation of limb salvage treatment for lower extremity injury

XUEJia-jie，CHANGWen-kai

(Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China)

The limb salvage treatment for lower extremity injury requires a comprehensive and multifaceted evaluations of the illness,such as fracture defect degree,muscle activity,vascular and nerve injury,limb ischemia time and local medical level. According to the results of the assessment of the disease,combined with current medical technology,the appropriate treatment could be better to implement. This paper gives a brief review on the evaluation and methods of limb salvage treatment for lower extremity injury.

lower extremity injury; limb salvage; warm ischemia time

1009-4237(2016)06-0379-04

山西省科技公關項目(20120313021-6)

030001 山西 太原，山西醫科大學

常文凱，E-mail：magic-hand@126.com

R 687.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.018

2015-01-26；

2015-10-07)