產后甲狀腺炎28例超聲聲像圖表現及分析

周華玲+唐潮浪+張瑩

[基金項目] 浙江省科技計劃項目（2013C31002）

[摘要] 目的 探討產后甲狀腺炎（PPT）超聲聲像圖特征及其鑒別診斷。方法 回顧性分析28例經臨床證實為產后甲狀腺炎患者的甲狀腺超聲聲像圖特征：二維條件下甲狀腺大小、實質回聲；彩色多普勒條件下腺體血流分布情況；頻譜多普勒條件下甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）。 結果 甲狀腺體積增大者85.7%（24/28）；實質回聲彌漫性減低者82.1%（23/28），局限性減低者17.9%（5/28）；實質回聲呈網格狀改變者10.7%（3/28），伴單發或多發結節者14.3%（4/28）；血流信號豐富呈“火海”征53.6%（15/28），血流信號稍增多35.7%（10/28），血流信號不明顯或僅淺表1/3范圍內有血流信號分布10.7%（3/28）； 不同組PSV顯著高于對照組。 結論 超聲對產后甲狀腺炎有較高的診斷符合率，可作為PPT臨床診斷的首選影像學檢查方法。

[關鍵詞] 產后甲狀腺炎；超聲；診斷

[中圖分類號] R445.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0079-03

28 cases of the ultrasonographic manifestation and analysis of postpartum thyroiditis

ZHOU Hualing1 TANG Chaolang2 ZHANG Ying3

1.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing314000，China;2.Department of Outpatient Hospital of Armed Police Corps in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China;3.SecondAffiliatedHospital of Medicine School of Zhejiang University, Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To explore the features of postpartum thyroiditis（PPT） and its differential diagnosis. Methods 28 cases of thyroid sonographic features of clinically confirmed in patients with postpartum thyroiditis was retrospectively analyzed，included the size of thyroid under the two-dimensional condition，the real echo，the gland blood flow distribution under the color Doppler condition and the superior thyroid artery peak velocity（PSV） under the spectrum Doppler condition. Results The volume of thyroid with significantly increased accounted for 85.7%（24/28）， parenchyma echo diffuse reduction accounted for 82.1%（23/28），limitations reduce accounted for 17.9%（5/28）， parenchyma echo with grid changed accounted for 10.7%（3/28）and with single or multiple nodules accounted for 14.3%（4/28）， blood flow signal with "fire sign" accounted for 53.6%（15/28）， with slightly increased accounted for 35.7%（10/28）， with not obvious or only superficial blood flow signals in the range of 1/3 accounted for 10.7%（3/28）. PSV was significantly higher than that of the control group. Conclusion Ultrasound diagnosis of postpartum thyroiditis has higher compliance rate，which can be used as a preferred imaging method in clinical diagnosis of PPT.

[Key words] Postpartum thyroiditis； Ultrasound； Diagnosis

產后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是產后一年內或流產后發生的甲狀腺功能異常綜合征，可以是暫時性的，也可以是永久性的，其病理基礎是潛在的自身免疫性淋巴細胞性甲狀腺炎在妊娠因素的影響下轉變為顯性甲狀腺功能異常，是最常見而又最具特征的產后破壞性自身免疫性甲狀腺炎的一種類型[1，2]。近年來，PPT發病率有逐年升高的趨勢，其臨床表現形式多樣，可為一過性的甲亢后的甲減癥狀，也可表現為無癥狀型的甲減[3]，為臨床診斷和治療帶來極大的困難。隨著超聲顯像技術的發展，超聲檢查已被廣泛應用于甲狀腺類疾病的早期診斷和治療療效的評價[4]。本研究通過對我院2010年4月~2013年3月診治的產后甲狀腺炎28例患者的甲狀腺超聲聲像圖進行回顧性分析，研究PPT病程中超聲顯像的特點，并探討甲狀腺超聲影像在預測及診斷PPT病程變化過程中的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年4月～2013年3月共診治產后甲狀腺炎28例，所有患者均經臨床確診。28例患者年齡21～36歲，平均（28.3±3.5）歲，發病時間為產后1～11個月；自然分娩16例，剖宮產10例，流產2例；其中24例初產，4例經產；產前全部無甲狀腺疾病病史。28例患者均因頸部不適、甲狀腺腫大就診，其中11 例主訴有心悸、怕熱、多汗，3例主訴怕冷、乏力、食欲欠佳；14例伴甲狀腺功能亢進（血清FT3、FT4增高，TPOAb陽性），10例甲狀腺功能正常（血清FT3、FT4正常，TPOAb陽性），4例甲狀腺功能減低（血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb陽性）。細針穿刺活檢28例甲狀腺均有彌漫性或局灶性淋巴細胞浸潤。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法使用儀器Philips iU22彩色多普勒診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部。依次檢查甲狀腺大小、形態、內部回聲，彩色多普勒觀察甲狀腺的血流，頻譜多普勒測量雙側甲狀腺上動脈的峰值流速（PSV）。

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1.2.2 超聲診斷標準超聲圖像大致為甲狀腺彌漫性增大（以側葉寬度≥25 mm、厚度≥20 mm、峽部厚度≥5 mm，三者之中有1 項即認為甲狀腺增大統計[5]），峽部增厚顯著，回聲多普遍降低，分布不均勻，隨著病程的進展，可見散在條索狀強回聲，呈分隔狀或網格狀。

1.2.3 臨床診斷標準[6] ①產后1～2個月頸部增粗、甲狀腺腫大；②血清FT3、FT4增高，TPOAb陽性，但甲狀腺攝131I率低于正常；③產后6個月內自發緩解后轉為甲減。表現為甲減的PPT特點是：①產后甲狀腺腫大，并于3～9個月出現甲減；②血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb陽性；③產后5～10個月自行緩解。要想初步診斷產后甲狀腺炎，需要符合以下幾個標準：①孕婦分娩或流產一年內出現甲狀腺功能異常；②產前診斷甲狀腺功能正常者；③排除其他甲狀腺疾病，如Graves病、橋本甲狀腺炎等。符合上述條件基本可臨床診斷為產后甲狀腺炎，但確診仍需要做病理學檢查[7，8]。

1.3 統計學方法

所有數據處理應用SPSS 13.0軟件，各項數據以均數±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用方差分析，多個樣本均數間的兩兩比較采用Q檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1超聲檢查甲狀腺大小

甲狀腺右側葉寬度（22.4±4.2） mm，厚度（20.2±4.3） mm，左側葉寬度（21.3±5.1） mm，厚度（19.0±4.2） mm，峽部厚度（5.2±3.2） mm。甲狀腺體積增大共24例（24/28，85.7%）。

2.2甲狀腺實質內回聲及血流情況

實質回聲彌漫性減低23例（23/28，82.1%），局限性減低5例（5/28，17.9%）；實質回聲呈網格狀改變3例（3/28，10.7%），伴單發或多發結節4例（4/28，14.3%），血流信號豐富呈“火?！闭?5例（15/28，53.6%），血流信號稍增多10例 （10/28，35.7%），血流信號不明顯或僅淺表1/3范圍內有血流信號分布3例（3/28，10.7%）。甲狀腺實質超聲圖像見封三圖1~3。

2.3 甲狀腺上動脈峰值流速表現

不同組的雙側甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）與對照組比較呈對稱性增高，以甲亢組明顯（P<0.05），見表1。

表1 28例產后甲狀腺炎患者與對照組PSV的比較[（x±s），cm/s]）

注：*與對照組比較，P<0.01

2.4 超聲診斷

本組28例患者均經臨床確診為產后甲狀腺炎，超聲診斷為產后甲狀腺炎20例，符合率（20/28，71.4%）。3例誤診為橋本甲狀腺炎，2例誤診為結節性甲狀腺腫，3例誤診為Graves病。

3 討論

PPT 是產后婦女常見的一種自身免疫性甲狀腺疾病[9，10]，涉及體液和細胞免疫兩方面。妊娠母體可能存在免疫耐受，產后免疫抑制作用消失，出現暫時性的免疫反彈，產生一系列免疫反應[11]，其臨床特征為產后一過性、無痛性、彌漫性甲狀腺腫大，伴有甲狀腺功能亢進或減退，部分可自行緩解，但有20%以上的PPT患者發展為永久性甲狀腺功能持續減退狀態[12]，伴血TPOAb陽性和甲狀腺結節。

超聲圖像特征與疾病的發展階段相關聯，PPT在病理上有大量淋巴細胞浸潤，伴有濾泡破裂和溶解，在剩余的未受損的濾泡中有上皮增生，所以部分患者會出現甲狀腺功能亢進表現，超聲聲像圖表現為甲狀腺體積增大，腺體回聲不均勻性減低[13]。本組研究中甲狀腺體積增大者24例（85.7%），實質回聲彌漫性減低者23例（82.1%），局限性減低者5例（17.9%）；之后出現甲狀腺功能減低表現，超聲表現為腺體內部網格樣條索狀強回聲。本組研究中實質回聲呈網格狀改變者3例（10.7%），伴單發或多發結節者4例（14.3%）。根據PPT的不同功能狀態，所以典型病程臨床分為3個階段[14]：①甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能低下期、恢復期3型，其聲像圖表現可為多種多樣。合并結節樣病變超聲表現復雜多變，對于形態欠規則、邊界不清晰、伴有鈣化灶者要警惕合并惡變的可能。本組28例產后甲狀腺炎中，彩色超聲多普勒顯示大部分病變甲狀腺血流豐富呈“火?！闭髡?5例（53.6%），血流信號稍增多者10例（35.7%）。雙側甲狀腺上動脈峰值流速（PSV）呈對稱性增高，以甲亢組明顯，可能是因TSH分泌增多，導致甲狀腺腺體內的血管代償性增生，甲狀腺內濾泡間血管明顯增多，管腔擴張充血，甚至呈“火海征”。至病變中期，甲狀腺濾泡上皮細胞急性破壞，甲狀腺激素合成減少，則出現血清甲狀腺激素水平降低，腺體萎縮，體積縮小，如甲狀腺體積萎縮者，血管變細、變小，血流信號減少或缺如，甲狀腺內血流減少。病變后期，濾泡上皮細胞逐漸恢復，甲狀腺功能恢復正常。部分病例中，隨著原有的甲狀腺濾泡消失或嚴重變性，纖維組織增生，低回聲內會持續出現“網格狀”高回聲或結節樣改變。

PPT患者的超聲表現多種多樣，且病程短暫，需要結合臨床與下列疾病相鑒別[1，15]：（1）亞急性甲狀腺炎（SAT）：PPT發病前無明顯的上呼吸道感染史，無甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，無ESR增快，無白細胞計數及病毒抗體滴度升高；而甲狀腺自身抗體陽性，腺體回聲不均勻性減低，甲狀腺病理顯示淋巴細胞浸潤，產后發病為其突出特征；SAT超聲主要表現為斑片狀或團塊狀低回聲，邊界不清晰。（2）Graves?。狠^PPT甲亢癥狀較明顯而持久，甲狀腺激素分泌過多癥候群相對也較重，并且有特異性抗體TMAb、TGAb增高，常伴有眼征、粘液性水腫，超聲主要表現為甲狀腺腫大及血流豐富。（3）Sheehan 綜合征：為垂體性甲減，血清TSH正?；蚱?、降低，常有產后大出血病史。PPT為甲狀腺性甲減，血清TSH明顯升高，超聲主要表現為甲狀腺回聲偏低及血流稀疏。（4）橋本氏病（HT）：與PPT較難鑒別，多數HT在妊娠前已有癥狀，且一旦患病很難痊愈，不具有PPT自然病程中甲狀腺功能變化特點，需詳細了解病史及長期隨訪。（5）甲狀腺腺瘤：PPT并單發結節時應注意與腺瘤的鑒別，PPT的結節無包膜、結節外腺體回聲不均，后者有完整的包膜、形態大多較規則、周邊還可見低回聲暈。（6）結節性甲狀腺腫：本組研究中PPT伴發結節者2例，結節均為實性、回聲減低、結節之外腺體回聲增粗、減低，結節性甲狀腺腫的結節可為實性、囊性、囊實性，結節之外腺體回聲多正常。

早期發現、早期治療、定期隨訪，將有助于更好地防治該病，避免對母嬰造成不良后果。PPT以往多依靠實驗室檢查及核醫學檢查進行診斷，隨著影像技術不斷發展，影像學診斷也成為必不可少的檢查方法，其中超聲檢查就是一種簡單、有效、無創的首選方法。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-02-21）

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