不同劑量硝酸甘油及肝素對經橈動脈冠狀動脈介入治療患者橈動脈痙攣的影響

王希仟，邵靜波,李樹新，徐景濤，鄭家輝，王世勛

(1 濰坊醫學院，山東濰坊261000；2 濰坊市人民醫院)

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不同劑量硝酸甘油及肝素對經橈動脈冠狀動脈介入治療患者橈動脈痙攣的影響

王希仟1，邵靜波2,李樹新2，徐景濤2，鄭家輝2，王世勛2

(1 濰坊醫學院，山東濰坊261000；2 濰坊市人民醫院)

摘要：目的探討不同劑量硝酸甘油及肝素對經橈動脈冠狀動脈介入治療患者橈動脈痙攣的影響。方法選擇經橈動脈冠狀動脈介入患者258例，根據造影時硝酸甘油、肝素應用劑量不同分為A組54例、B組52例、C組52例、D組50例、E組25例、F組25例。A組注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B組注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C組注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D組注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E組注入3 000 U肝素，F組注入5 000 U肝素。分別于給藥后1 min及冠脈造影術后即刻行橈動脈造影，比較各組橈動脈直徑及橈動脈痙攣、閉塞情況。結果多組間比較，用藥后1 min及術后橈動脈直徑有統計學差異(P均<0.05)；用藥后1 min及術后橈動脈直徑C、D組大于A、B、E、F四組，C組大于D組(P均<0.05)。C、D組與A、B、E、F組比較，術后橈動脈痙攣發生率有統計學差異(P均<0.05)。結論經橈動脈冠狀動脈造影時，應用硝酸甘油500 μg及 肝素3 000 U患者橈動脈直徑最大，且橈動脈痙攣的發生率較低。

關鍵詞：冠狀動脈疾??；介入治療，經橈動脈；橈動脈痙攣；硝酸甘油；肝素

相對于傳統股動脈入路，經橈動脈途徑行冠心病介入診療具有明顯的優越性。但橈動脈途徑也存在局限性，特別是橈動脈內徑較小，易發生痙攣。橈動脈痙攣(RAS)是經橈動脈介入診療中最為常見的并發癥[1]，可引起穿刺失敗、患肢疼痛、動脈內膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長，甚至無法完成經橈動脈冠狀動脈介入診療，被迫改為股動脈途徑。本研究對接受經橈動脈介入治療的258例患者進行橈動脈造影，比較不同劑量的硝酸甘油與普通肝素對

RAS的預防作用，以指導術中用藥。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1～4月在濰坊市人民醫院行擇期冠狀動脈造影患者258例，男154例、女104例，年齡(61.2±8.7)歲。根據造影時硝酸甘油、肝素應用劑量不同分為A組54例、B組52例、C組52例、D組50例、E組25例、F組25例。入選標準：Allen試驗陽性擬行擇期經橈動脈冠狀動脈造影患者。排除標準：① 有前臂畸形、外傷、截肢的患者；②曾行血液透析的患者；③有癥狀性外周血管疾病、雷諾綜合征患者；④有嚴重主動脈瓣狹窄、心房顫動、出血性疾病病史的患者；⑤經橈動脈鞘管測量有創收縮壓低于130 mmHg者。入選患者術前均簽署知情同意書。

1.2橈動脈造影方法采用Seldinger穿刺法成功穿刺患者右側橈動脈，并置入泰爾茂公司6F動脈鞘管。經動脈鞘側管用生理鹽水沖管，然后行生理鹽水1∶1稀釋碘海醇10 mL，再經動脈鞘內給藥。A組注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B組注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C組注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D組注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E組注入3 000 U肝素，F組注入5 000 U肝素。分別于給藥后1min及冠脈造影術后即刻行橈動脈造影。截取橈動脈造影中橈動脈顯示最清晰的圖像，采用醫學圖像分析軟件Digimizer4.3.4測量圖像中橈動脈直徑。選取用藥前鞘管近心端至肱動脈分叉處3處正常橈動脈直徑測量，用藥后及術后選取圖像同一位置測量橈動脈直徑，取其平均值。橈動脈直徑可逆性狹窄>30%定義為RAS[2]，因痙攣出現導管推送或旋轉困難、患者上臂疼痛、拔管時疼痛定義為臨床RAS。術后1個月門診隨訪，若未觸及橈動脈搏動則為動脈閉塞。

2結果

2.1各組臨床資料比較 六組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史以及BMI、血液LDL水平、橈動脈穿刺次數、手術時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　各組臨床資料比較±s)

2.2 各組用藥前后橈動脈直徑比較 與用藥前比較，A、B、C、D四組用藥后1 min及術后橈動脈直徑均增大，而E、F兩組則減小，差異具有統計學意義(P均<0.05)。多組間比較，用藥后1 min及術后橈動脈直徑有統計學差異(P均<0.05)；C、D組大于A、B、E、F四組，C組大于D組(P均<0.05)。見表2。

表2　各組用藥前后橈動脈直徑比較±s)

2.3各組RAS及橈動脈閉塞發生率按照RAS標準，用藥后1 min無RAS發生。術后A組發生RAS 12例，其中臨床RAS 7例，B組分別為11、3例，C組為5、1例，D組為6、0例，E組為9、2例，F組為10、2例。多組間RAS發生率比較有統計學差異(P<0.05)，其中C、D組與E、F組比較RAS發生率有統計學差異(P均<0.05)。術后1個月門診隨訪，A、B兩組各有1例橈動脈閉塞，而C、D、E、F組無閉塞情況發生，組間橈動脈閉塞發生率無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

研究顯示，經橈動脈冠狀動脈介入治療時，橈動脈容易發生痙攣的原因包括以下幾點：①橈動脈為肌性動脈，血管壁的彈性纖維較多；②與股動脈相比，橈動脈直徑細小，容易受到直接刺激；③管壁主要分布α腎上腺素能受體，對兒茶酚胺極為敏感[3]；④隨交感神經興奮血液中兒茶酚胺含量增高及直接刺激橈動脈均易導致橈動脈痙攣[4]。Kimeneij等[5]報道經橈動脈介入診療中RAS發生率為15%～30%，Coppola等[6]報道為11.6%。本研究顯示RAS的發生率為16.4%，與以上研究一致。

硝酸甘油作為一種血管擴張劑，它可以釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌和其他組織內的環鳥苷酸增多，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張，可有效減輕血管痙攣的發生[7]。本研究中應用硝酸甘油組均可見橈動脈的擴張，且用藥后1 min與術后直徑均較用藥前增大，且持續時間較長，這說明硝酸甘油發揮作用的時間較迅速且持久，與國內的相關研究一致[8]。而在未應用硝酸甘油組中，用藥后1 min 及術后橈動脈直徑均減小，進一步證實了硝酸甘油的擴張血管作用。在應用硝酸甘油各組中，A、B兩組術后橈動脈直徑較用藥后1 min無增大，而C、D兩組增大有統計學意義；這說明隨著硝酸甘油劑量的增加，擴張動脈血管的能力相應增強。目前多數學者認為橈動脈穿刺成功后采用雞尾酒療法可明顯降低痙攣的發生率，而大多數雞尾酒都包括硝酸甘油與肝素[9]，肝素可預防血栓的形成，但通過動脈導管給予肝素可導致橈動脈的痙攣[10]。本研究顯示，500 μg硝酸甘油較200 μg可明顯降低RAS發生率；而不同劑量的肝素之間相比，RAS發生率無統計學差異，這考慮可能與硝酸甘油的影響有關。Spaulding等[11]研究顯示，術中使用5 000 U肝素與3 000 U肝素相比，可顯著降低橈動脈閉塞的發生率，國內林陶玉等[12]也認為應用足量肝素可以減少橈動脈閉塞的發生率。但在本研究中，術后1個月隨訪各組之間橈動脈閉塞的發生率無差異，考慮與本研究采用人工繃帶加壓包扎、每間隔1 h松解繃帶一次恢復橈動脈血流有關。

綜上所述，不同劑量的硝酸甘油對橈動脈痙攣及閉塞的預防作用不盡相同，而不同劑量的普通肝素則無明顯差別。在患者血壓正常的情況下，經橈動脈冠脈介入治療時采用500 μg硝酸甘油、3 000 U普通肝素的組合能夠明顯減少RAS的發生。

參考文獻：

[1] Hildick-Smith DJ， Lowe MD， Walsh JT， et al． Coronary angiography from the radial artery-experience, complications and limitations [J]． Int J Cardiol， 1998，64(3)：231-239．

[2] Kim SH， Kim EJ， Cheon WS， et al． Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography [J]．Int J Cardiol, 2007，120(3)：325-330．

[3] 李小龍,董鵬,靳維華,等.橈動脈痙攣分析及藥物干預實驗[J].中國心血管雜志，2012，17(5)：336-339.

[4] 鐘繼明，李浪，陸永光，等.經橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發生及其預測因素[J].介入放射學雜 志.2011,20(4):265-268.

[5] Kiemeneij F， Vajifdar BU， Eccleshall SC， et al． Evaluation of a spasmolytic cocktail to prevent radial artery spasm during coronary procedures [J]．Catheter Cardiovasc Interv，2003，58(3)：281-284．

[6] Coppola J, Patel T, Kwan T， et al． Nitroglycerin, nitroprusside, or both, in preventing radial artery spasm during transradial artery catheterization [J]．J Invasive Cardiol，2006，18(4)：155-l58．

[7] 沈劉忠，陳緒軍，陳鑫，等.老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者橈動脈抗痙攣藥物選擇的實驗研究[J]．中華外科雜志，2010，48(19)：1488-1491．

[8] 李小龍，李芳，董鵬，等.橈動脈痙攣血管擴張劑干預研究[J].實用臨床醫藥雜志, 2011,15(19)：26-28.

[9] Osman F,Buller N,Steeds R. Use of intra-arterial papaverine for severe arterial spasm during radial cardiac catheterization [J].J Invasive Cardio,2008,20(10):551-552.

[10] Siudak Z， Zawislak B， Dziewierz A， et al． Transradial approach in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with abciximab results in fewer bleeding complications: data from EUROTRANSFER registry [J]．Coron Artery Dis，2010，21(5)：292．

[11] Spaulding C， Lefevre T， Funck F． Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study[J]．Cathet Cardiovasc Diagn，1996，39(4)：365-370．

[12] 林陶玉,程青虹. 經橈動脈介入治療術后橈動脈閉塞的干預及效果評價[J].山東醫藥,2012,52(43):63-64.

(收稿日期：2015-09-22)

中圖分類號：R543.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0046-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.018

通信作者：邵靜波(E-mail：xn2ksjb@163.com)