手術治療68例椎管內腫瘤的療效分析

史航，王楊，朱裕成，李濤，馬軍，吳小濤

(1.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 骨科，江蘇 宿遷　223800； 2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京　210009)

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手術治療68例椎管內腫瘤的療效分析

史航1，王楊1，朱裕成1，李濤1，馬軍1，吳小濤2

(1.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 骨科，江蘇 宿遷223800； 2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]目的：探討后路全椎板切除入路手術治療椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤的臨床療效。方法：回顧性分析手術治療68例椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤患者的臨床資料，按Frankel神經功能分級和改良Macnab療效評定標準評價患者的臨床療效，并復查X線片觀察脊柱穩定性。結果：68例患者腫瘤均完全切除，經病理確診神經鞘瘤44例，脊膜瘤24例。術后神經功能分級：Frankel A 1例，Frankel B 0例，Frankel C 4例，Frankel D 24例，Frankel E 39例。癥狀改善優良率為88.2%。隨訪期間復查X線片未見明顯脊柱不穩征象。結論：經后路全椎板切除術可以最大范圍地暴露椎管內腫瘤，利于腫瘤的完全切除，配合椎弓根釘內固定技術重建脊柱穩定性，用于治療椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤，短期內療效確切。

[關鍵詞]神經鞘瘤和脊膜瘤； 全椎板切除； 脊柱穩定； 臨床療效

椎管內腫瘤是指發生在脊髓、脊神經根、脊膜和椎管壁組織的原發或繼發性腫瘤。根據腫瘤與脊髓、硬脊膜的位置關系可分為髓內腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤和硬脊膜外腫瘤。其中，髓外硬脊膜下腫瘤約占椎管內腫瘤的60%[1]，多數為良性腫瘤，最常見的為來自神經根的神經鞘瘤和來自硬脊膜的脊膜瘤。在本文中作者回顧性分析了2010年1月至2014年6月宿遷市人民醫院脊柱外科收治的68例椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤患者的臨床資料，對其術后臨床療效進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月至2014年6月宿遷市人民醫院脊柱外科收治的68例椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤患者。其中男32例，女36例,年齡39~69歲，平均(51.2±5.2)歲,病程3個月至10年，平均(27.3±6.4)個月。所有患者術前均行X線、CT及MRI檢查。腫瘤位于頸段2例，胸段29例，胸腰段22例，腰段12例，腰骶段3例。

1.2臨床表現

椎管內神經鞘瘤和脊膜瘤因其所在脊髓節段、大小及對脊髓神經壓迫程度不同而表現出不同的臨床癥狀。本組病例中，以疼痛為首發癥狀56例，多表現為根性痛。感覺障礙46例，表現為受壓脊髓神經支配區域皮膚麻木、痛溫覺減退或有束帶感。運動障礙及反射異常28例，表現為肢體肌力減退或癱瘓、腱反射減弱或亢進、肌張力減低或升高。自主神經功能障礙1例，表現為大小便失禁。

1.3手術方法

患者全麻成功后，俯臥于手術臺，腹部懸空，C臂機定位病變位置。消毒、鋪巾及術區貼膜后，以腫瘤所在節段為中心作后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜。向兩側采用骨膜下剝離技術推開椎旁肌肉，顯露相應的棘突、椎板和兩側的小關節突，分別在對應椎體的椎弓根處打入定位針，正、側位透視見各釘位置準確，擴大開口后打入椎弓根釘，將釘棒預彎后安放好，鎖緊各螺釘，透視見椎弓根釘位置好。咬除棘突、椎板及黃韌帶，充分顯露椎管。縱行切開硬脊膜及軟脊膜，用絲線懸吊即可看到腫瘤組織，用神經剝離子仔細分離腫瘤，注意保護深部脊髓組織，完整將腫瘤切下。連續鎖邊縫合脊膜，縫合后未見明顯腦脊液漏。探查椎管內無活動性出血，清點手術器械和紗布無誤后，置膠管一根引流，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。術后根據引流量48 h內拔除引流管，常規給予預防感染、脫水、消腫等治療。

對于2例頸椎管內腫瘤，術中在相應節段的兩側側塊上開口，置入合適長度的側塊螺釘，安裝連接棒并鎖緊固定螺帽，余步驟與上述相同。

1.4療效評定

按Frankel分級標準[2]對68例患者手術前后脊髓損傷程度進行分級，并按改良Macnab療效評定標準[3]對術后患者的臨床療效進行評估。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。術后1周、6個月、1年、末次隨訪復查X線片觀察手術節段對應椎間隙高度進而評估脊柱穩定性。

1.5統計學處理

2結果

68例患者均行全椎板切除，并通過椎弓根釘內固定技術重建脊柱穩定性。腫瘤均完全切除，均為髓外硬脊膜下腫瘤，經病理確診神經鞘瘤44例，脊膜瘤24例。

術后隨訪6~32個月，平均(14.2±5.2)個月。56例術前以疼痛為首發癥狀的患者術后均有不同程度改善。46例感覺障礙的患者術后45例顯著改善，1例改善不明顯。28例運動障礙及反射異常的患者術后27例明顯改善，1例無明顯變化。1例自主神經功能障礙的患者術后無明顯改善。68例患者手術療效優 36例，良 24例，可 6例，差 2例，優良率為88.2%。手術前后脊髓損傷程度分級比較，差異有統計學意義(表1)。68例患者術后常規行X線片檢查提示手術節段對應椎間隙高度無明顯丟失，未見明顯脊柱不穩征象(圖1)。

表1手術前后脊髓損傷程度Frankel分級對比

時 間nFrankel分級ABCDE術前684313426術后6個月681042637

術后6個月與術前相比，P<0.05

a.術前MRI矢狀面示腰椎管內占位(神經鞘瘤); b.術前MRI橫斷面示硬脊膜受壓; c.術前CT; d.術后1周復查X線片示內固定在位;e.術后1年復查X線片示內固定無松動、斷裂，椎間隙高度無明顯丟失

圖1典型病例影像學資料

3討論

原發性椎管內腫瘤有神經纖維瘤、神經鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、膠質瘤等。其中神經鞘瘤和脊膜瘤最為常見，多為髓外硬脊膜下腫瘤，可以發生在任何年齡段及頸、胸、腰、骶椎管內等各個部位[4]。大多為良性腫瘤，早期手術切除是治療椎管內腫瘤的唯一有效途徑。

椎管內腫瘤起病隱匿，早期癥狀常較輕而且不典型，只有當腫瘤增大到一定程度壓迫脊髓和神經根時才會引起相應的臨床癥狀，一般以疼痛為首發癥狀，其次為感覺、運動功能障礙或者出現自主神經功能障礙。其癥狀多與椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等脊柱退行性病變類似，缺乏特異性，而且許多髓外硬脊膜下腫瘤患者合并脊柱退行性病變。隨著瘤體不斷增大及脊髓、神經根受壓時間延長，會引起神經不可逆的病理改變，進而影響患者愈后。本組病例中有1例自主神經功能障礙患者病史長達十余年，瘤體較大且壓迫神經時間較長，造成神經不可逆的損害，術后大小便失禁癥狀無明顯改善。因此，對于椎管內腫瘤的早期診斷、早期治療尤為重要。在影像學輔助檢查中，X線和CT檢查有其局限性，一般髓外硬脊膜內腫瘤X線并無特異性表現，只有少數患者可在X線片上觀察到椎弓根變小、椎間孔擴大等改變。部分病例CT檢查可見椎管和椎間孔擴大、局部骨質破壞等改變，但對軟組織成像效果不理想[5]。而MRI掃描對椎管內腫瘤的診斷起著重要的作用[6]，MRI可以清楚地顯示腫瘤的部位、大小以及與脊髓、神經根的關系，而且也是用于術后復查腫瘤是否完全切除及有無復發的重要輔助手段。本組68例患者的診斷均結合了MRI等影像學表現。

對于手術方式的選擇，全椎板切除術可以最大范圍地暴露椎管內腫瘤，在切瘤的過程中減少對椎管內神經、血管等組織的損傷，利于腫瘤的完全切除。本組68例患者均采用全椎板切除術，瘤體均完全切除，療效滿意。但該術式易破壞脊柱后柱的結構，造成脊柱的穩定性下降，導致脊柱不穩或畸形[7]，需要通過椎弓根釘內固定技術重建脊柱的穩定性。本組68例患者均行內固定技術重建脊柱的穩定性，術后復查X線，均未出現明顯的脊柱失穩現象。但有學者[8]提出椎弓根釘內固定的應用可以使脊柱相應節段的活動度下降，加速鄰近節段的退變等。因此，其遠期療效有待于進一步觀察。此外，目前許多術者[9]以半椎板切除微創手術治療椎管內腫瘤，該術式僅切除半側椎板及棘突根部，對脊柱后柱結構的破壞較小，術后脊柱的穩定性相對較高，一般不需要行椎弓根釘內固定技術來重建脊柱的穩定性，有利于患者早期下床活動[10]。但半椎板切除術在手術操作過程中對術者技術要求較高，而且手術視野有限，不利于瘤體的充分暴露，增加腫瘤完全切除的難度，容易造成椎管內脊髓、神經根等組織的副損傷，也增加術中硬脊膜縫合的難度。當腫瘤較大或居中生長時，該入路有其明顯的局限性。

綜上所述，對于髓外硬脊膜下腫瘤，結合病史、體征及MRI等影像學檢查，早期診斷、早期手術是保證良好愈后的關鍵。全椎板切除術雖然破壞脊柱的后柱結構，但其操作空間較大，有利于瘤體的完全切除，并且減少脊髓神經的損傷，配合椎弓根釘內固定技術重建脊柱穩定性，近期療效顯著，其遠期影響有待于進一步觀察。

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Effects of surgical treatment of 68 cases with spinal canal tumors

SHI Hang1，WANG Yang1，ZHU Yu- cheng1，LI Tao1，MA Jun1，WU Xiao- tao2

(1.DepartmentofOrthopedics，SuqianPeople’sHospital，Suqian223800，China； 2.DepartmentofOrthopedics，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Objective: To explore the effects of the posterior laminectomy for treating spinal canal schwannoma and meningioma. Methods: The clinical data of 68 cases with spinal canal schwannoma and meningioma for surgical treatment were retrospectively analyzed. Evaluate therapeutic effect according to Frankel neural function classification and the standard of modified Macnab. Observe spinal stability by reviewing the X- ray examination. Results: The tumors of 68 cases were completely removed， including 44 cases with schwannoma and 24 cases with meningioma by pathological diagnosis. The results of postoperative neurological classification were as follows， Frankel A in 1 case， Frankel B in 0 case， Frankel C in 4 cases， Frankel D in 24 cases， Frankel E in 39 cases. The improving rate of neurological symptoms was 88.2%. No spinal instability occurred by the X- ray examination during the follow- up review. Conclusion: The posterior laminectomy can expose the spinal canal tumors completely and reconstruct spinal stability cooperating with pedicle screw internal fixation. The short- term curative effect is remarkable．

[Key words]schwannoma and meningioma； laminectomy； spinal stability； clinical effect

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.015

[中圖分類號]R739.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0067- 04

[通信作者]王楊E- mail:wangyangsq@126.com

[作者簡介]史航(1989-)，男，江蘇宿遷人，住院醫師，醫學碩士。E- mail:shihangagk@126.com

[收稿日期]2015- 04- 27[修回日期] 2015- 11- 14

[引文格式] 史航，王楊，朱裕成，等.手術治療68例椎管內腫瘤的療效分析[J].東南大學學報:醫學版,2016,35(1)：67- 70.

·論著·