分級診療與衛生信息化

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1 分級診療的意義

隨著我國醫改的不斷深化，分級診療制度已成為突破我國醫改瓶頸的重要戰略之一。2015年國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[1]中提出“建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義”。《指導意見》還提出，到2020年要在我國基本建立符合國情的分級診療制度。

一方面，分級診療可以緩解我國的“看病難、看病貴”問題。緩解“看病難、看病貴”問題是我國醫改的重要目標，但這個問題并不僅僅是由于衛生資源總量不足，更主要則是衛生資源配置結構失衡。優質的醫療衛生資源大部分集中于城市大醫院，因此造成大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的狀況。新醫改實施以來，這一狀況并沒有得到根本扭轉。由于尚未建立起有效的分級診療制度，近年來政府增加衛生投入及擴大醫療保險覆蓋所釋放的醫療服務需求，主要還是由大醫院承擔，進一步加劇了“看病難、看病貴”問題[2]。

通過分級診療，普通門診患者在基層醫院接受首診，大醫院的穩定期和康復期患者也可轉入基層醫院或護理院，這樣就可以騰出大醫院的醫生力量和床位收治疑難危重病人。同時，按照病情的輕重緩急選擇合適的醫院進行治療，也可以有效地控制醫療費用[3]。

另一方面，分級診療是很多發達國家普遍采用的做法。雖然各國分級診療模式的具體實踐有所差異，但基本均包括以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉診制度[4]。如英國實行的國民醫療服務體制分3個層級，第一層級是以社區為主的初級衛生保健服務網絡，主要由全科醫生團隊提供最基本的醫療保健服務；第二層級為地區綜合醫院，通常是一個地區的醫療中心，主要提供綜合和專科醫療服務；第三層級為跨區綜合醫院，負責緊急救治和疑難病癥診治并承擔科研任務[5]。患者需與全科診所簽約，患病后首先到全科診所就診，然后全科醫生根據患者病情決定是否進行轉診，患者一定要有全科醫生的推薦信才能轉到綜合醫院就診。德國實行門診和住院雙軌制，綜合醫院并不承擔門診醫療任務，門診患者必須首先到全科診所或專科診所就診[6]。如有必要，再由全科醫生轉診到專科醫院或綜合醫院。

2 衛生信息化與分級診療

分級診療制度是一項系統工程，從宏觀層面的頂層制度設計到微觀層面的技術支撐手段都至關重要，衛生信息化正是實現分級診療制度的重要技術支撐。通過促進醫療衛生領域內的信息整合和共享，衛生信息化可以極大地便利患者的就醫和轉診，對推動我國分級診療制度的建立具有重要意義。

具體來看，實現“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”分級診療制度，關鍵要打通兩個通路(圖1)，一個是患者首診選擇在基層醫療機構就診的通路(通路①)，另一個是各級醫療機構的雙向轉診通路(通路②)，衛生信息化在這兩個通路中都可以發揮重要作用。

圖1 實現分級診療需要打通的2個通路

2.1 衛生信息化引導患者選擇基層首診

我國分級診療開展的阻力之一是居民長期以來形成的不合理的就醫習慣，無論大病小病都要去大醫院就診，對基層醫院缺少信任、不屑一顧。

通過衛生信息化的實施，一方面可以通過手機APP等健康軟件對群眾開展分級診療、廣泛宣傳，普及“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的分級就醫理念，讓公眾認識到在基層首診可以得到的實惠，使公眾逐步形成“首診在社區”的合理就醫行為；另一方面，可以通過遠程醫療模式，由上級醫療機構的專家為基層醫院提供診斷幫助，提高基層醫院的醫療質量和診療水平，使患者在基層醫院就可以享受到高水平的服務。如在青島市的醫聯體模式中，社區衛生服務中心的心電圖、醫學檢驗結果實現了遠程診斷，通過電腦遠程傳輸給上級醫院，上級醫院的專家會在幾分鐘內將診斷結果傳回。

2.2 衛生信息化促進不同醫療機構間的轉診

我國開展分級診療的另一障礙是不同醫療機構之間缺乏聯系和溝通不暢。目前雖然我國很多醫療機構都建立了信息系統，但大都是獨立設計和建設的。由于標準不一致，信息系統之間無法對接，造成基礎數據重復采集、數據綜合利用率較低、系統信息難以共享的局面，阻礙了分級診療的開展[7]。

通過區域醫療信息共享平臺，可以實現醫療資源信息的共享，促進了醫療機構間的轉診。當患者需要轉診時，其病史記錄及所有的檢驗報告都可以由信息系統傳遞給轉入醫院，從而避免重復檢查和片面診斷。

3 衛生信息化在促進分級診療過程中的具體應用

3.1 分級診療信息系統

分級診療信息系統可以實現區域內各級各類醫療衛生單位及衛生行政部門資源共享、信息互通，逐步實現以居民健康檔案為核心的醫療信息，包括在大醫院做的檢驗、檢查報告、影像資料、診斷、診療方案、用藥信息、病案首頁、出院小結等，各終端都能調閱共享，從而促進雙向轉診和延續性服務。如浙江省基于衛生信息平臺，整合了現有的電子健康檔案庫和電子病歷庫、預約診療平臺、醫院信息共享平臺等，建立了分級診療信息系統，面向各級醫療機構，提供統一的轉診信息服務[8]。

由于信息資源的整合，患者的就診預約、轉診申請和審核、電子健康檔案查詢、醫保信息查詢等均可通過該系統實現，為分級診療的實現提供了條件。

3.2 遠程診斷系統

遠程診斷系統可以實現上級醫院專家對基層醫院的診斷幫助，讓患者在家門口就可以享受到優質醫療服務，從而促進“基層首診”的實現。如沈陽軍區總醫院構建的遠程診斷系統能夠為超聲、心電、放射、病理這些疑難、危重患者重要的診斷依據提供專業化專科化的遠程診斷功能[9]。

基于該系統，基層醫院的醫生利用醫療設備對患者進行檢查，通過遠程影像系統將病人的檢查圖像傳輸到服務器并提交影像診斷申請，上級醫院專家瀏覽影像并提交診斷報告回傳基層醫院，基層醫院打印報告并根據診斷結果對病人進行治療，實現了區域內醫院間臨床影像結果的共享，避免了患者重復檢查。

3.3 智慧健康服務

以患者為中心的智慧健康服務，可以便利患者的就醫行為和自我健康管理，對居民合理就醫行為的培養和健康行為的改善具有很大幫助。如鎮江市在分級診療開展過程中將智慧健康信息系統建設作為分級診療制度建設的重要抓手[10]。

一方面統一了全市的就診卡，將個人的身份信息、健康信息、醫保信息、費用結算信息等整合到就診卡中，實現了居民電子健康檔案和醫療機構電子病歷及居民基本診療健康信息的調閱與共享，同時開通了居民健康查詢系統，居民可以隨時了解自己的健康狀況，實現了健康信息的自我管理；另一方面建立了統一的預約診療服務平臺，可實現互聯網、手機、固定電話及數字電視的多種預約診療形式，方便患者的預約就診。

總之，從理論和國際經驗來看，分級診療體系是一種合理的衛生資源配置模式，衛生信息化在實現分級診療的過程中發揮著重要的技術支撐作用，積極地開展衛生信息化建設和探索將為我國分級診療體系的構建產生事半功倍的效果。